Аллергологический и лекарственный анамнез

Аллергоанамнез не отягощён.

Профилактические прививки.

Сделаны по возрасту.

Семейный анамнез.

Мать — 37 лет, хронический пиелонефрит. Отец — 40 лет.

Жилищно-бытовые условия.

Родители живут в 1 комнатной Комната сухая. Семья материально обеспечена.

Anamnesis morbi

При оформлении в детский сад в 2001 году на ЭКГ была выявлена экстрасистолия. Консультирован кардиологом поликлиники по месту жительства, назначены кардиотрофики. На ЭхоКГ в марте 2003 г: органической патологии нет, дисфункция митрального клапана — минимальная регургитация. На ЭКГ сохраняются наджелудочковые экстрасистолы, отклонение ЭОС влево, блокада передней левой ножки пучка Гиса. Периодически возникают неприятные ощущения в области сердца на фоне волнения, переохлаждения. Госпитализирован в ДКРО в плановом порядке для дообследования и терапии.

Status praesens

Температура: 37,5 С.

Вес: 33 кг Рост: 130 см Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное. Сознание сохранено. Положение активное.

Кожа чистая, теплая, целостность ее не нарушена. Отёков нет. Форма ногтей — без патологии.

Лицо без патологических изменений. Веки нормальной окраски. Глазная щель в норме. Склера белая.

Пальпируемые лимфатические узлы: задние и передние шейные, подмышечные (величина — 0,5 см, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненны, подвижны, не сращены между собой и окружающими тканями, кожа над лимфоузлами не изменена). Подчелюстные л/у, величиной около 0,8 см, плотные, не спаянные с окружающими тканями Щитовидная железа не пальпируется. Локомоторная система развита нормально. Целостность костно-мышечной системы не нарушена.

Система органов дыхания.

Нос без деформаций. Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка без деформаций, активно участвует в дыхании всеми отделами. Расположение ключиц и лопаток симметричное. Надключичные ямки выражены равномерно слева и справа.

Частота дыхательных движений — 19 в минуту. Тип дыхания — смешанный. Участия в дыхании дополнительной мускулатуры нет.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластична.

Перкуссия лёгких.

Сравнительная перкуссия.

Над обоими легкими — ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия.

Аускультация лёгких Аускультативно выслушиваются справа и слева везикулярное дыхание.

Сердечнососудистая система.

Патологической пульсации на сонных артериях, в яремной ямке, в эпигастрии и пульсация печени не определяется; верхушечный толчок определяется в IV межреберье.

Пульс лучевых артерий на обеих руках одинаковый, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия сердца.

Определение границ сердца.

Аускультация сердца.

Сердечные тоны аритмичные, приглушены, экстрасистолы 5−6 в минуту. Артериальное давление — 120/70. ЧСС=110 в мин.

Пищеварительная система.

Аппетит не снижен.

Губы розовые, обычной формы, нормальной влажности. Язык влажный, обложен белым налётом, розовый. Акт глотания не нарушен.

Слизистые рта влажные.

Миндалины гиперемированы, с прожилками гноя.

Слюнные железы (околоушная, подчелюстная, подъязычная) без патологии.

Поверхностная пальпация живота.

Живот мягкий, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Поверхностная ориентировочная пальпация безболезненная. Мышечное сопротивление брюшной стенки отсутствует.

Нижний край печени выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.

Стул оформленный, коричневого цвета.

Мочевыделительная система.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки не пальпируются. Поколачивания по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпируется в надлобковой области, безболезненный.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Ориентирован в месте и времени. Контактный, общительный, подвижный. Настроение ровное. Менингеальных симптомов нет. ЧМНв норме. Активные движения в полном объеме. Походка правильная. Мышечный тонус нормальный. Непроизвольные движения отсутствуют. Патологические рефлексы не вызываются. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.