Лечение варикоцеле при флеборенальной гипертензии

Целью работы является изучение результатов применения шунтирующих операций у больных с варикоцеле на фоне флеборенальной гипертензии.

Материалы и методы. С 2007 г. всем больным с варикоцеле 2−3 степени в качестве скрининг метода проводим УЗДГ почечных сосудов с целью верификации флебо-ренальной гипертензии вызванной наличием «аорто-мезентериального пинцета». Критериями данного синдрома были: расширение почечной вены до 1 см и более со снижением скорости кровотока до 15 см/с, передне-задний размер почечной вены в месте сдавления между аортой и верхней брыжеечной артерией до 0,15−0,2 см и увеличение скорости кровотока в этом месте до 100 см/с, отношение диаметра в месте расширения к диаметру в месте сужения близкое к 5, аналогичное отношение скорости кровотока в месте сужения к таковой в дистальном участке почечной вены. Проводили оперативное лечение, отличное от традиционной резекции яичковой вены — шунтирование яичковой вены в притоки наружной подвздошной вены. В период с 2007 по 2009 годы в подразделении микрохирургии ОКБ г. Караганды прошли курс лечения 10 больных с флебо-ренальной гипертензией вызванной наличием аорто-мезентериального пинцета. Все больные в возрасте от 17 до 27 лет. У 4 из них был рецидив варикоцеле после резекции яичковой вены традиционным способом, у 2 из них — по 2 рецидива. Так у одного больного после 2 операций по поводу варикоцеле имел место рецидив с развитием выраженного расширения вен мошонки. Кроме того, что на УЗДГ выявили признаки почечной венозной гипертензии, на флебограмме было выявлено расширение наружной срамной вены слева и сброс контраста из яичковой вены через нее в общую бедренную вену.

Применяли 2 методики: тестикуло-эпигастральное и тестикуло-илиакальное шунтирование, предложенное Лопаткиным Н. А. (1973) Начало операции одинаковое в обоих случаях: косой разрез в левой подвздошной области, внебрюшинное выделение яичковой вены, которая, как правило, расширена до 5 мм и более, ее пересечение, перевязка дистального отрезка, проксимальный берется на контроль сосудистыми зажимами. Далее вскрываем влагалище прямой мышцы живота и выделяем нижнюю надчревную вену по латеральному краю влагалища на его задней стенке. При достаточном диаметре нижней надчревной вены (от 3 мм и более) пересекаем ее достаточно высоко, чтобы сосуд можно было переместить к яичковой вене. Концы вен пересекаем косо, формируем анастомоз конец-в-конец нитью полипропилен 7/0 с использованием микрохирургической техники (7 операций). При малом диаметре надчревной вены производим выделение наружной подвздошной вены, ревизию ее притоков. При обнаружении достаточного по диаметру притока последний пересекается, формируется анастомоз яичковой вены с культей притока (1 операция). Вторая методика использовалась у 2 больных, где произвели формирование анастомоза яичковой вены непосредственно с наружной подвздошной веной «конец-в-бок» при боковом отжатии последней. В послеоперационном периоде больные получали антикоагулянтную терапию, обезболивающие.

Результаты. В послеоперационном периоде осложнений не было ни у одного больного. В отдаленном послеоперационном периоде рецидив варикоцеле, как признак сохраняющейся почечной венозной гипертензии, не наблюдался также ни в одном случае.

Выводы. 1. У ряда больных варикоцеле является симптомом флебо-ренальной гипертензии слева. Не распознавание данной основной патологии и проведение оперативного лечения по традиционной методике (резекция яичковой вены) приводит к рецидиву варикоцеле, в ряде случаев — многократному, что может привести к развитию бесплодия. 2. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов должна быть включена в диагностический алгоритм больных с варикоцеле для исключения флебо-ренальной гипертензии на фоне аорто-мезентериального пинцета. 3. Для редукции флебо-ренальной гипертензии необходимо использовать шунтирующие операции на яичковой вене: тестикуло-эпигастральный и тестикуло-илиакальный анастомозы.