Программа обследования больных с МС

• · Семейный анамнез (выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, АГ, ИБС, подагре)
• · Социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые пристрастия, режим питания, профессия и должность, стрессовые ситуации)
• · Акушерский и гинекологический анамнез (масса тела при рождении, нарушения менструального цикла, возраст менархе, преждевременное адренархе, невынашивание беременности, гестационный сахарный диабет, гестационная АГ)
• · Выявление признаков избытка андрогенов у женщин (гирсутизм, вульгарные угри, андрогенное облысение, себорея)
• · Выявление клинических признаков ИР (нарушение дыхания во время сна, нигроидный акантоз, булимические проявления, тромботические осложнения)
• · Антропометрические данные (рост, масса тела, ИМТ, окружность талии и бедер, отношение ОТ/ОБ)
• · Измерение уровня АД
• · Определение липидного спектра сыворотки крови (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности)
• · Определение содержания глюкозы крови натощак
• · Определение содержания инсулина в крови натощак
• · Проведение теста на толерантность к глюкозе с одновременным определение уровня инсулина
• · Определение уровня мочевой кислоты
• · Определение уровня глобулина, связывающего половые стероиды
• · Определение уровня лептина
• · Определение уровня гормонов репродуктивной системы женщин (общий тестостерон с вычислением индекса свободных андрогенов, ЛГ, ФСГ, соотношение ЛГ/ФСГ)
• · Ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез у женщин

Исходя из алгоритма обследования больных с МС не вызывает сомнения, что именно женщины наиболее уязвимы по развитию данной патологии.

Изменение уровня эстрогенов и гестагенов как на протяжении менструального цикла, так и различные возрастные период жизни может влиять на чувствительность к инсулину, обмен липидов и липопротеидов (табл. 2).

метаболический висцеральный гиперинсулинемия гипертензия Таблица 2.

Влияние различных гормонов на метаболические процессы у здоровых женщин.

При рассмотрении влияния эстрогенов на метаболические процессы необходимо учитывать, что по мере превращения эстрадиола сначала в эстрон, и далее в эстриол, их эстрогенное действие ослабевает. Среди андрогенов наиболее выраженным андрогенным эффектом обладает дигидротестостерон, образующийся в волосяных фолликулах кожи из тестостерона под воздействием фермента 5-?-редуктазы. Более слабым андрогеном является тестостерон. Еще менее выраженным андрогенным действием обладают андростендиол и дигидроэпиандростерон. Кроме того, эффекты эстрогенов и андрогенов, в том числе и метаболические, обусловлены действием свободной фракции этих показателей, величина которой зависит как от степени связывания с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС), так и от концентрации данного глобулина в сыворотке крови. Так, ГСПС связывает около 45% находящегося в крови эстрадиола и около 90% общего тестостерона. В результате, изменение концентрации в крови ГСПС под действием различных факторов приводит к резкому повышению или снижению уровня свободного тестостерона, значительно меньше затрагивая концентрацию свободного эстрадиола в крови. Эстрогены и тиреоидные гормоны (особенно трийодтиронин) стимулируют синтез ГСПС в печени. Все прочие гормоны обладают противоположным воздействием.

Физиологические колебания соотношения эстрогенов, прогестерона и андрогенов в различные возрастные периоды жизни женщины, а также на протяжении менструального цикла и во время беременности обусловливают соответствующие изменения метаболических процессов. Аналогичным образом патологическое изменение соотношения этих гормонов (дефицит эстрогенов и избыток андрогенов) может приводить к развитию у женщин МС.

В гинекологической эндокринологии многие синдромы связаны с ожирением. При любой форме ожирения выявляются нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к яичниковой недостаточности. Установлено, что у женщин с ожирением, особенно его андроидным типом, имеет место ИР, ГИ, гиперандрогения, повышение процессов ароматизации андрогенов в эстрогены на периферии, нарушение секреции гонадотропинов, уменьшение концентрации ГСПС, уменьшение концентрации СТГ, уменьшение концентрации ИФР-связывающих протеинов, повышение уровня лептина, нарушение нейрорегуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. По-видимому, все вышеперечисленные особенности могут являться звеньями патогенеза процессов, приводящих к нарушению овуляции.

Связь между количеством жировой ткани и содержанием эстрогенов была выявлена рядом исследований. П. Синтери и П. Макдональд обнаружили, что в жировой ткани происходит ароматизация андрогенов и таким путем образуется треть циркулирующих эстрогенов. Чем меньше масса тела к моменту менархе, тем больше в крови концентрация ГСПС. Избыток жировой ткани приводит к накоплению в крови стероидов, в результате чего и количество и активность циркулирующих в крови эстрогенов снижается. Аномальное функционирование гипоталамуса приводит к нерегулярным менструальным циклам, гипоменструальному синдрому, ановуляци и вторичной аменорее.

Многие исследователи полагают, что ранний возраст менархе является независимым прогностическим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения.

При изучении менструальной функции у женщин с ожирением репродуктивного возраста было установлено нарушение тонической и циклической секреции гонадотропинов, приводящее в 63% наблюдений к ановуляторным кровотечениям с последующим развитием гипоменструального синдрома либо ациклических кровотечений на фоне гиперпластических процессов эндометрия. Ожирение также может приводить к аменорее и бесплодию. Механизмы данного явления не известны, хотя отмечено, что для восстановления нормального менструального цикла порой достаточно снижения массы тела на 10−15%.

По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла при ожирении носят вторичный характер. Установлена прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью овариальных нарушений, сопровождающихся ановуляцией, недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла и снижающейся кратностью наступления беременностей.

В последнее время интенсивно изучают роль андроидного типа ожирения в генезе хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников и гиперплазии эндометрия. Выявлены основные метаболические и гормональные нарушения, сопутствующие андроидному ожирению и приводящие к нарушениям в системе репродукции. Это повышение уровня кортизола, тестостерона и андростендиола у женщин, снижение продукции прогестерона и СТГ, а также — повышение уровня инсулина и норадреналина.

Известно, что в развитии и прогрессировании ожирения и распределении жировой ткани принимает участие целый ряд гормонов гипоталамо-гипофизарной оси и периферических эндокринных желез. Вовлечение в патогенез ожирения этих гормонов возможно как первично, так и вторично.

При ИР инсулин проникает в область гипоталамуса, что приводит к повышенному выбросу кортикотропин-рилизинг-гормона (КТРГ). КТРГ запускает ряд гормональных изменений в гипофизе и на периферии. При этом в гипофизе усиливается секреция адренокортикотропного гормона (АКТГ) и ПРЛ, и снижается продукция соматотропного (СТГ) и тиреотропного (ТТГ) гормонов. Под воздействием повышенной стимуляции АКТГ усиливается продукция кортизола надпочечниками. Помимо этого, гиперлептинемия, имеющаяся при МС, также оказывает стимулирующее влияние на секрецию КТРГ. Повышение продукции КТРГ может приводить к повышению уровня ФСГ в предовуляторный период и снижению секреции ЛГ, что вызывает нарушения менструального цикла и развитие гирсутизма. При снижении массы тела наблюдается нормализация менструальной функции. Таким образом, изменения менструального цикла при ожирении не связаны с первичной патологией яичников. У больных с ожирением также повышается уровень свободных андрогенов и изменяется обмен эстрогенов. Повышение уровня активных эстрогенов может приводить к увеличению частоты развития рака эндометрия, наблюдаемого при ожирении.

По данным В. Н. Серова, у женщин с МС наиболее распространенным вариантом патологии репродуктивной системы является нормогонадотропная недостаточность функции яичников (более 40%). При этом гормональная недостаточность яичников у женщин с МС сопровождается однонаправленными вариантами нарушений менструального цикла, обусловленными степенью тяжести ожирения, типом распределения жировой ткани и сопутствующими метаболическими осложнениями.

Проблема ожирения и МС встает перед гинекологами и при ведении пациенток перименопаузального возраста.

Установлено, что с увеличением возраста частота развития МС также возрастает. В развитии МС у женщин в перименопаузе важную роль играют нарушения баланса половых гормонов. Исследованиями F. Paul, V.D. Brenner и других установлено, что после 48 лет скорость метаболизма замедляется на 4−5% каждые последующие 10 лет, что обусловлено не только фактором хронологического возраста, но и гормональными изменениями. Гормональные изменения, обусловленные возрастом, характеризуются дефицитом эстрогенов и прогестерона.

Дефицит эстрогенов определяет:

• · прогрессирование ИР;
• · снижение уровня соматотропина и активности ?2-адренорецепторов адипоцитов и вызываемое этим снижение мобилизации жира из депо;
• · снижение уровня лептина, подавляющего глюконеогенез в печени, транспорт глюкозы в адипоциты, а также определяющего синтез инсулиновых рецепторов к мышечной ткани, активность симпатической нервной системы и пищевые поведенческие реакции

Дефицит прогестерона приводит к нарушениям:

• · конкурентных взаимоотношений с ГКС в адипоцитах;
• · подавлению инсулином эндогенной продукции глюкозы печенью.

Несомненное значение имеет возрастное повышение активности гипоталамуса, в частности системы АКТГ — кортизол. Развиваясь обычно после 30 лет, оно проявляется снижением чувствительности АКТГ к тормозящим влияниям кортизола, что ведет к незначительному, но постоянному избытку его секреции.

Известно, что у больных с МС наблюдается достоверное увеличение суточной секреции 17-гидроксикортикостероидов (17-HOCS) — метаболитов кортизола, которые способны не только уменьшать инсулинообусловленный транспорт глюкозы в клетки, но и тормозить пострецепторную утилизацию глюкозы, подавляя активность вторичных мессенджеров инсулина.

Согласно данным литературы, уровень лептина (гормона, вырабатываемого адипоцитами) находится в прямой зависимости от концентрации эстрогенов в сыворотке крови и обратной от уровня андрогенов. Обнаружено, что лептин может влиять на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему непосредственно через рецепторы в яичниках. Концентрация лептина повышается при увеличении массы тела независимо от возраста, однако эти изменения более выражены у пациенток в перименопаузе.

Определенное значение при МС у женщин в перименопаузе может иметь дефицит СТГ, являющегося выраженным липолитическим фактором и стимулятором дифференцировки предшественников адипоцитов. Известно, что интегрированная, среднесуточная секреция СТГ постепенно уменьшается с возрастом, находясь в обратной зависимости от массы тела и общего количества жира и в прямой — от концентрации эстрогенов и тестостерона.

Таким образом, в период перименопаузы происходит увеличение содержания в периферической крови общего ХС, триглицеридов, ЛПНП, снижение уровней ЛПВП, повышение ИР, снижение секреции инсулина и его элиминации, возникает андроидное распределение жира, ухудшается состояние сосудов, возрастает концентрация фибриногена и фактора VII системы гемостаза, снижается концентрация глобулина, связывающего половые стероиды. Следовательно, у пациенток в перименопаузе усугубляются те метаболические и гормональные нарушения, которые имели место в репродуктивном возрасте у женщин с МС.