Способы фиксации частичных съёмных пластиночных протезов

Фиксация — это укрепление протеза на челюсти в покое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза зависит от анатомических условий в полости рта, типа слизистой оболочки, метода получения оттиска, площади протезного ложа, степени конгруэнтности протезного базиса и протезного ложа, плотности контакта края протеза с подлежащими тканями и вспомогательных средств.

Б.К. Боянов все способы фиксации протезов делит на механические, биомеханические, физические и биофизические.

• — Биомеханические методы (применение десневых кламмеров, пелотов) — анатомическая ретенция. Хорошо сохранившиеся альвеолярные гребни верхней челюсти, естественные зубы и выраженный свод твердого неба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Бугры верхней челюсти мешают скольжению протеза вперед, действуя в этом отношении в содружестве с передним отделом небного свода.
• — Физические методы. К этим методам относится использование магнитов: они бывают межчелюстными отталкивающими магнитами внутрипротезного расположения, одночелюстными притягивающими магнитными имплантатами, внутрикорневыми магнитными притягивающими фиксаторами; пытались вводить один магнит под надкостницу челюсти, другой — в протез.

Использование явления прилипаемости. Адгезия — возникновение связи между внутренней поверхностью базиса протеза и слизистой оболочкой протезного ложа за счет межмолекулярного взаимодействия. Чем больше площадь базиса, тем сильнее адгезия.

— Биофизический метод. (Использование разности атмосферного давления) Совершенствование способа фиксации, основанного на принципе разреженного пространства, привело к мысли, что при наличии камеры замыкающий клапан обеспечивается контактом слизистой оболочки с краями камеры, то его можно образовать по краю всего протеза, где подвижная слизистая с ним соприкасается. Необходимо хорошее знание топографии клапанной зоны. При жевании протез под действием пиши, особенно вязкой, несколько смещается со своего ложа, просвет между ним и слизистой протезного ложа увеличивается и, следовательно, образуется разреженное пространство. Последнее появляется лишь во время функции, поэтому метод фиксации называется функциональной присасываемостью. Этот метод является основным, но в то же время не исключает использования таких способов, как адгезия, анатомическая ретенция.

• — Механический метод:
• * Кламмеры;
• * Телескопические коронки;
• * Аттачмены (замковые крепления);
• * Балочные крепления.

Кламмер охватывает стоящий рядом с протезом зуб с одной или с двух сторон. Удерживающие кламмера — это фиксаторы, обеспечивающие наиболее надежную фиксацию частичного съемного протеза.

Кламмер состоит из:

• — плеча (пружинистая часть, охватывающая коронку зуба);
• — тела (массивная неподвижная часть, располагающаяся на контактной поверхности опорного зуба);
• — отростка (продолжение тела кламмера, предназначенное для крепления тела кламмера в базисе протеза);
• — окклюзионной накладки (деталь протеза или кламмера, располагающаяся на окклюзионной поверхности зуба или на уступах искусственных коронок на опорных зубах).

Плечо кламмера должно плотно прилегать на всем протяжении к поверхности опорного зуба и обладать эластическими свойствами. При нарушении правильного прилегания кламмера возникает нарушение (некроз) эмали опорного зуба из-за резкого повышения удельного давления. Поэтому крайне важно, чтобы материал, из которого изготавливается кламмер, обладал хорошей упругой деформацией. Менее упруги пластмассовые кламмеры, затем по степени возрастания упругих свойств идут литые стальные или хромокобальтовые кламмеры. Но наибольшей упругостью обладают проволочные кламмеры (проволока из нержавеющей стали или золотоплатинового сплава диаметра: 0,4−1,0 мм).

Телескопическая коронка для фиксации съемных протезов состоит из двух частей: внутренней (металлический колпачок, покрывающий культю опорного зуба и укрепленный на зубе цементом; требует препарирования опорного зуба) и наружной (комбинированная коронка с выраженной анатомической формой и соединенная с протезом). Ее преимущества очевидны: предупреждение оседания костных тканей, улучшенная артикуляция при разговоре, хорошее прилегание к деснам, улучшение жевательных функций.

Протезы с фиксацией телескопическими коронками показаны при дефектах I, II или III классов по Кеннеди. Опорные зубы, на которых крепятся телескопические коронки, должны быть устойчивыми, без патологических изменений в тканях пародонта, оси опорных зубов параллельны. В антагонирующем зубном ряду не должно быть выраженного феномена Попова. Применение телескопических коронок считается наиболее показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную высоту.

При фиксации протеза наружная часть телескопической коронки точно садится на внутреннюю часть, образуя механическое фрикционное соединение, в котором используется сила трения. Зубы, покрытые телескопическими коронками, не испытывают функциональной нагрузки, поскольку нагрузка идет строго по оси зуба.

Изготовление телескопических коронок противопоказано в следующих случаях:

наличие выраженных патологических изменений в пародонте опорных зубов;

значительный наклон опорных зубов, не позволяющий создать параллельность между ними путем препарирования;

наличие сердечнососудистых заболеваний в анамнезе, не допускающих препарирования зубов;

патологическая стираемость твердых тканей зубов II и III степени.

Аттачмены (англ. attachment — присоединение, прикрепление) — замковое или шарнирное устройство, предназначенное для механической фиксации, ретенции и стабилизации зубного протеза. Замки могут быть промышленного изготовления или выполняются индивидуально. Часть аттачмена, которая обычно укрепляется на опорном зубе или на вкладке, полукоронке, коронке, называют матрицей. Она является негативной частью аттачмена. Другую часть аттачмена, которая, как правило, соединяется со съемным зубным протезом, называют патрицей. Она является позитивной частью аттачмена.

Основной функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам, корням или имплантатам. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации, и следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

Замковые крепления должны функционально обеспечивать:

Опору — сопротивление движению протеза по направлению к тканям протезного ложа;

Ретенцию — сопротивление движению протеза по направлению от тканей протезного ложа;

Возвратно-поступательные движения — противодействие силам, вызываемым ретенционными элементами;

Стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смещение протеза во время функции;

Фиксацию — противодействие движению опорного зуба от протеза и движению протеза от опорного зуба.

В том случае, если замковое крепление соединяет съемную и несъемную часть ортопедической конструкции, последняя носит название комбинированного протеза.

Таким образом, замковые крепления возможно применить практически во всех видах ортопедических конструкций:

• * Искусственные коронки и мостовидные протезы.
• * Частичные съемные протезы.
• * Покрывные протезы (overdenture).
• * Супраструктура имплантатов.

Противопоказания к применению замковых креплений:

• 1. Атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня.
• 2. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм), а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.
• 3. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина резцов и клыков. Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных протезов с замковыми креплениями необходимо проводить периодический контроль, регулировку, а по показаниям и замену компонентов аттачмена.
• 4. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозможность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.

Развитие высокоточных технологий обеспечило современным замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с кламмерными системами:

Точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с кламмерными системами.

Более высокая точность по сравнению с кламмерами Более высокие эстетические качества протезов изготовленных с использованием ЗК и более короткий период привыкания пациентов к подобным протезам Наличие стандартных взаимозаменяемых составных частей Возможность адгезионной техники фиксации частей ЗК к коронкам интактных зубов Длительный срок службы протезов, изготовленных с использованием ЗК (в среднем он составляет 7−10 лет).

Возможность смены матриц и повторной активации К числу относительных недостатков ЗК можно отнести их более высокую стоимость по сравнению с кламмерами, более высокие требования к качеству технических процедур (моделировке, литью каркаса протеза) и наличие дополнительного оборудования, В большинстве случаев опорный зуб необходимо покрывать коронкой, а при концевых дефектах зубного ряда необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления. При выборе замкового крепления следует отдавать предпочтение конструкциям, обладающим следующими свойствами:

• * Прочность, для избежания поломки или преждевременного износа.
• * Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.
• * Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.
• * Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пищевой ретенции.
• * Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обеспечить периодическую чистку съемной части и контроль.

КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ.

Встречаются различные концепции и терминология. Наиболее логичной является классификация замковых креплений:

• * По месту расположения.
• * В зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями аттачмена.
• * По конструкции аттачмена.
• * По выполняемым функциям.
• * По способу изготовления.
• * По способу фиксации.
• * По размерам аттачмена.

Внутрикоронковые замковые крепления.

Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных) замковых креплений полностью включена в структуру опорной коронки.

Вторая часть, патрица, принадлежит съемному протезу и скользит внутри матричной части. Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил.

Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы подготовка полости опорного зуба позволила поместить замковое крепление в пределах контура коронки (обычно препарирование полости в опорном зубе производится на глубину 2 мм).

Если это невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое крепление.

Внекоронковые замковые крепления. Матрицы или патрицы внекоронковых (син. экстракоронарных) аттачменов расположены полностью вне опорной коронки (рис. 15), а ответная часть — внутри съемного протеза.

Внекоронковые замковые крепления могут допускать различную подвижность съемной части протеза по отношению к опорным тканям. Преимущества таких креплений состоят в том, что они требуют меньшего препарирования опорных зубов, опорные зубы можно сохранить живыми.

По сравнению с интракоронарными аттачменами снятие и наложение съемного протеза легче.

Замковые крепления могут позволять соединяемым частям двигаться относительно друг друга в разной степени в различных плоскостях. Выделяют 3 класса: 1 — жесткие замковые крепления, 2 — полулабильные замковые крепления, 3 — лабильные замковые крепления.

По различию форм матричной и патричной частей:

I. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены.

II. Сферические аттачмены.

III. Балочные аттачмены.

IV. Суставные соединения (представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов).

V. Штекерно-поворотные фиксаторы (это жесткие экстракоронарные замковые крепления, все части которого соединяются без усилий и замыкаются специальным «ключом»).

Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме патричной части представляют собой видоизмененную рельсу.

Как правило, это может быть :

* Т-образная;

* в виде ласточкиного хвоста;

• * яйцевидная;
• * Н-образная.

Сферческие аттачмены. Патрица данных замковых креплений чаще всего напоминает сферу или может быть видоизменена в пределах этой формы.

В зарубежной литературе принцип действия сферических аттачменов обозначается как «кнопка-нажатие», по отношению к этим аттачменам употребляется термин «анкер».

Балочные аттачмены. Балочные замковые крепления располагаются над беззубыми участками альвеолярного отростка и соединяют опорные зубы, корни или импланты. Съёмные мостовидные протезы, частичные съемные протезы или протезы типа «overdenture» покрывают балку и через матрицу соединяются с её ретенционными элементами.

Основным преимуществом замковых креплений балочного типа является возможность объединения «проблемных» опорных зубов (корней) в одну функционирующую группу и последующего исключения опор из неё без существенной переделки протеза.

При конструировании съемных протезов с фиксацией на балочных замковых креплениях необходимо учитывать состояние слизистой оболочки беззубого альвеолярного отростка для обеспечения нормальной гигиены полости рта.

Принципиально различают балки Дольдера (б) и Аккермана (в) (в отечественной литературе — балка Шредера-Румпеля: балка Шредера (1928) — яйцевидная, Румпеля (1930) — прямоугольная). Балка Аккермана — это круглая секционная дуга, система прикрепления которой — зажим.

В состав замковых креплений могут входить амортизаторы (рессоры, шарниры, эластичные износостойкие пластмассы) и запирающие устройства.

Балочные крепления применяют при протезировании включенных дефектов.

Суть балочного крепления заключается в следующем. Опорные зубы покрывают коронками, а корни колпачками к ним припаивают штангу (балку) из четырехгранной или круглой проволоки. Благодаря балке зубы объединяют в единый блок. Поэтому штанговое крепление показано преимущественно при дефектах, осложненных заболеванием пародонта, когда необходимо стабилизировать (иммобилизировать) опорные зубы. Соединение возможно в различных направлениях: сагиттальном, фронтальном, и даже в круговом Такую конструкцию предложил Вайсер (1911г).

Наилучшее применение этих штанг — включенные дефекты в боковых отделах при высокой коронковой части опорных зубов. При низкой коронке не хватает места для штанги и базиса.

Балочные крепления на имплантах используются в том случае, если съемный протез заменяет весь зубной ряд. В десне устанавливается несколько имплантов в разных местах (при полном или частичном отсутствии зубов, на одной челюсти достаточно 3−8 равномерно распределенных имплантов).

— После того, как все примерки завершены, имплант полностью прижился, а съемный протез удобен и не вызывает дискомфорт, все закрепляется путем соединения балочного крепления, расположенного на обеих частях конструкции (то есть челюсти и протезе). Таким образом, протез «защелкивается» и надежно закрепляется. Такое крепление позволяет ему не двигаться при пережевывании пищи, а также не вызывать неудобства.

Вышеперечисленные способы крепления имеют общий плюс — они незаметны и при качественно выполненной работе будет очень сложно определить, что у вас съемные протезы. Возможные способы крепления в каждом конкретном случае определяет врач индивидуально.