Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Методики визуализации ПЖ включают в себя прежде всего УЗ И, КТ, ЭРХПГ, ЭУС, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, сканирование ПЖ. В этом разделе мы не сочли необходимым детально описывать технические особенности проведения большинства исследований, поскольку они приведены в специальных руководствах, доступных практическим врачам. Больше внимания уделено клинической интерпретации результатов различных тестов для их рационального использования при проведении дифференциального диагноза.

Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита

Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование

Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы [30] (табл. 5.8).

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ (рис. 5.1). Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности (рис. 5.2). В зависимости от размеров пораженных участков наблюдается микрои макронодулярная сонографическая структура паренхимы, наиболее выраженная в случае кальцифицирующего панкреатита. Некоторые кальцинаты, обычно крупные, дают «акустическую тень» (рис. 5.3).

Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы ПЖ, конкременты выявляются только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в главном панкреатическом протоке (рис. 5.4). Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нем конкрементов.

Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП (рис. 5.5, а, б).

Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет часто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при наличии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать такую ультразвуковую картину как сонографический признак ХП [41].

Приблизительно в 30% случаев ХП контур ПЖ представляется размытым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефактом, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости границы между ней и перипанкреатической клетчаткой (рис. 5.6). Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП иногда нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участков фиброза.

В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы [3].

При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный с плотными стенками ГПП [177], иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани [352]. Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм [201].

Увеличение размера ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП либо об объемном образовании ПЖ [177]. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отеком. Визуализация в пределах локального отека расширенного главного панкреатического протока подтверждает наличие активного воспалительного процесса [228]. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже — нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые признаки тромбоза селезеночной вены. При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление общего желчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении [3].

Визуализация главного панкреатического протока возможна практически у всех пациентов, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительно расширенном панкреатическом протоке, имитирующем картину псевдокисты.

Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность того, что при обострении ХП на существующую неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.

Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только усложняет обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ [3], а также при так называемом панкреатите минимальных изменений (minimal change pancreatitis) [290]. Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3% случаев [61]. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастрои дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях ХП, дает возможность установить выпот в брюшной полости [71].

Как мы сообщали ранее, общепринятой классификацией ХП в настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений России является классификация, предложенная В. Т. Ивашкиным и соавт. [27], позволяющая выделить характерные, наиболее часто встречающиеся морфологические формы заболевания. Ниже мы приведем основные ультразвуковые признаки выделенных в классификации клинико-морфологических форм панкреатитов, поскольку именно в таком виде большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения клиницистам.

Интерстициально-отечная форма ХП рассматривается как вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдается диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерны отчетливая визуализация всех отделов ПЖ и четкие ее контуры. Структура паренхимы железы чаще определяется как гипоэхогенная и неоднородная (рис. 5.7, а, б).

Более чем у половины больных ХП выявляется небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяется в виде гипоэхогенного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов наблюдается нарушение оттока желчи, о чем свидетельствует увеличение объема желчного пузыря, содержащего густую желчь, и расширение просвета общего желчного протока более 6 мм. В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируются сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ являются не характерными [27, 58].

Паренхиматозная форма ХП. При УЗИ у пациентов данной группы размеры ПЖ не изменяются. В половине наблюдений контуры определяются как нечеткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени повышенная. Структура паренхимы определяется как неоднородная, «грубозернистая», с чередованием зон (размером 2—4 мм) повышенной и пониженной эхогенности. У относительно небольшой части пациентов наблюдается расширение протока ПЖ в области головки и тела.

У некоторых больных определяются сдавление и извитой ход селезеночной вены. УЗ-диагностика паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60%. УЗ-оценка структуры и эхогенности паренхимы при нормальных размерах ПЖ в значительной степени может быть субъективной. Помощь в суждении о наличии ХП оказывают клинические данные, опыт врача и соответствующие изменения желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки [27, 58].

Фиброзно-склеротическая форма ХП. По данным УЗИ, характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7—11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы четкие. У относительно небольшой группы больных определяются неровные, мелкобугристые контуры, структура железы определяется как неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов отмечается расширение протока ПЖ. В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируются гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности УЗ-диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гиперстенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов, как правило, остаются нормальными. При этом имеющийся липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза как следствия склеротического процесса [27, 58].

Гиперпластическая форма ХП (псевдотморозный панкреатит). Гиперпластическая форма ХП — довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании выявляется резко увеличенная ПЖ. Больше чем у половины больных определяется диффузное увеличение ПЖ, у остальных — локальное увеличение головки. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении ее размера до 40 мм и более. [3]. Диффузное увеличение ПЖ, как правило, сопровождается образованием бугристого контура. У '/3 больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности определяются как нечеткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивается как воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке.

У многих пациентов эхогенность паренхимы в целом снижена, и у части из них на этом фоне определяется выраженная неоднородность акустической структуры с чередованием крупных (10—15 мм) участков повышенной и пониженной эхогенности. Расширение протока ПЖ в области головки до 4 мм выявляется меньше чем у половины пациентов. Следует подчеркнуть, что у большинства больных с данной формой ХП возникают трудности при дифференциальной диагностике ограниченных участков воспаления и карциномы ПЖ из-за сходной картины имеющихся изменений. Для исключения злокачественного поражения ПЖ этим пациентам под контролем УЗ И производится пункционная биопсия. Гиперпластический вариант ХП также необходимо дифференцировать от острого панкреатита [3, 27, 58].

Кистозная форма ХП. По данным УЗ И, размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех больных определяются множественные кистозные образования с однородной гипоэхогенной структурой, небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, и выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками ее обызвествления.

Наиболее часто они локализуются в теле и в головке. Контуры ПЖ определяются как четкие, мелкобугристые; ГПП извитой. При этом у большинства больных выявляются небольшие по протяженности (0,5— 1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета. Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении дифференцированного диагноза между кистозной формой ХП и дизонтогенными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами, являющимися результатом травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы, с тонкой равномерной капсулой, четкими контурами, чаще локализуются в теле, реже — в хвосте ПЖ. Обычно они являются случайными находками. Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщенную неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимым кист являются плотные точечные и линейные включения [27, 58].

Улучшение результатов УЗ-диагностики зависит от ряда факторов. К условиям улучшения УЗ-диагностики в первую очередь необходимо отнести применение современного оборудования, в том числе приборов последнего поколения, позволяющих получить более точную информацию в значительно большем объеме, а также изображения лучшего качества, т. е. добиться оптимальной тканевой визуализации. Применение широкополосных датчиков обеспечивает панорамную визуализацию, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ. Использование тканевых гармоник уменьшает до минимума количество артефактов и значительно повышает четкость визуализации. Применение передовых технологий с когерентным формированием изображения, динамической фокусировкой, автобалансировкой изображения, режимом кодированного импульса, наличием датчиков с технологией линз и т. д. значительно повышает качество диагностики. Большое значение имеет использование цветного допплеровского картирования и трехмерной реконструкции, а также комбинации методик [27, 45].

Необходимо отметить, что допплеровские методики пока не нашли широкого применения в гастроэнтерологии, в частности в панкреатологии. Однако при различных патологических состояниях органов пищеварения могут наблюдаться значительные нарушения кровоснабжения, и получение достоверных сведений о расположении сосудов в органе и тканях, качественных и количественных особенностях гемодинамики может значительно расширить представления о характере патологического процесса и обеспечить более точный дифференциальный диагноз. Данное направление необходимо развивать, так как это один из способов улучшения диагностики.

Заманчива перспектива получения объемного трехмерного изображения (3D-метод), позволяющая визуализировать внутреннюю структуру паренхиматозного органа, просвет сосуда, протока, внутриорганные образования. Данный метод пока также не нашел широкого распространения в панкреатологии, его, как и допплеровские методики, применяют в основном для дифференциального диагноза очаговых поражений. Практически не изучено его значение при выявлении диффузных изменений. Уже в настоящее время с помощью отдельных приборов можно получать трехмерное изображение не только в статическом виде, но и в реальном времени (так называемый 4О-режим), изучать движущиеся структуры, наблюдать за пульсацией сосудов, кровотоком в объемном изображении и т. д. Однако следует отметить, что во многих учреждениях УЗИ выполняют на старом оборудовании, вследствие чего ухудшается качество исследования и ограничивается круг решаемых проблем [27, 45].

К факторам, способствующим повышению эффективности УЗ-диагностики, можно отнести также применение контрастных веществ, которые в панкреатологии используются крайне редко и также преимущественно для дифференциального диагноза объемных процессов. Применение контрастных веществ может способствовать повышению разрешающей способности имеющейся аппаратуры и увеличению чувствительности допплеровских методик. На этапе разработки находятся уникальные вещества, обладающие тропностью к тромбам, исполненные в виде контейнеров. Пристыковавшись к тромбам, данные вещества обеспечат их более четкую визуализацию. Если подобные средства будут иметь еще и активную лизирующую субстанцию, то можно рассчитывать на их не только диагностический, но и лечебный эффект, так как активная часть вещества оседает непосредственно на тромбе. Подобный подход может привести к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем благодаря одномоментному целенаправленному введению лекарственных средств. Применение контрастных веществ сдерживает их стоимость. Однако, с учетом относительно невысокой стоимости самой процедуры УЗИ, в общей сложности ультразвуковое исследование с контрастированием может быть экономически выгоднее, чем другие методы диагностики.

В настоящее время УЗИ дает возможность изучать макроструктуру ПЖ. В ближайшем будущем, возможно, начнут применять датчики с более высокой (до 30—50 МГц) частотой, что может быть расценено как «ультразвуковая биомикроскопия». При этом без выполнения биопсии можно будет получить представление о морфологических особенностях органа.

Для улучшения качества изображения в современных приборах имеется возможность проводить его обработку не только во время исследования, но и после получения изображения на экране. Так называемая постпроцессорная обработка полученной информации может значительно облегчить восприятие и, соответственно, интерпретацию УЗ-изображения. Новые перспективы в повышении объективности УЗИ открывает также использование специальных компьютерных программ, обеспечивающих дальнейшую обработку полученной на экране УЗ-информации. Подобные программы практически не используют в УЗ-диагностике в гастроэнтерологии, и в панкреатологии в частности, хотя уже имеются некоторые наработки [27, 45].

Таким образом, несмотря на большое разнообразие методов диагностики ХП, ультразвуковое исследование завоевало большую популярность среди неинвазивных методов инструментальной диагностики благодаря своей общедоступности, простоте, рентабельности, сочетающимся с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Использование современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора, с высокой разрешающей способностью, развитие допплеровских методик, применение контрастных веществ, использование 3Dи 4О-режи-мов, применение «ультразвуковой биомикроскопии», компьютерной цифровой обработки изображения ведет к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем, позволяет не только выявлять «классические» формы ХП, но и дает дополнительное представление об его этиологии, внепанкреатических осложнениях. Развитие ультразвуковых технологий позволит в будущем достаточно точно определять наличие объемных процессов в ПЖ, а также визуализировать так называемый панкреатит минимальных изменений, тем самым приводя к значительному снижению числа диагностических ошибок в медицине неинвазивных технологий [27].