Цель работы. 
Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, выполненных лапароскопически и из лапаротомного доступа

До настоящего времени в Украине практически не применяются лапароскопические вмешательства для лечения ГЭРБ. В нашем исследовании мы хотим изучить возможности выполнения фундопликаций лапароскопическим способом и сравнить эффективность, ближайшие и отдалённые результаты лапароскопических фундопликаций с операциями из лапаротомного доступа.

Материалы и методы

С 1996 по 2000 гг. нами были выполнены фундопликации по поводу рефлюкс-эзофагита и ГРЭБ у 198 больных. Из них 118 человек было прооперированно лапароскопически, а у 80 больных операция выполнялась из лапаротомного доступа. Возраст больных колебался от 16 до 67 лет и в среднем составил 48,5±7,2. Среди исследуемых было 116 мужчин и 82 женщины. Анамнез заболевания составлял от 2 до 15 лет. Основными жалобами являлись боли за грудиной после еды, изжоги, отрыжка, боли в эпигастрии. У всех больных показанием к операции было наличие ГРЭБ, все больные прошли многократные курсы консервативной терапии, которая оказалась неэффективной. Всем пациентам выполнялись общеклинические методы исследования, ФЭГДС с биопсией слизистой пищевода, рН-метрия и манометрия пищевода, рентген-контрастное исследование желудка в положении Тренделенбурга. По данным биопсии и ФЭГДС в 48 (24,1%) случаях установлен эзофагит I степени, в 95 (47,93%) — II степени, в 27 (14,2%) — III степени, а у 24 (12,3%) больных диагностирован пищевод Баррета. В результате манометрии и рН-метрии пищевода у 19 (9,6%) пациентов выявлены нарушения моторной функции пищевода различной степени. Среди обследуемых у 63 человек (32%) была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Среди других сопутствующих заболеваний выявлены: заболевания сердечно-сосудистой системы у 56 (28,2%) больных, ЖКБ у 15 человек (7,5%), бронхиальная астма у 18 (9,2%) исследуемых. У 30 (15,1%) пациентов диагностирована язвенная болезнь ДПК в стадии ремиссии. По возрастному составу, длительности анамнеза заболевания, наличию сопутствующих заболеваний группа больных, которым фундопликация выполнялась лапароскопически (118 чел.) и группа, в которой фундопликация выполнялась из лапаротомного доступа («открытая» фундопликация), практически не отличались.

У всех больных для формирования манжетки мы сшивали фундальную часть желудка, проведенную позади пищевода 3−4 узловыми швами. У всех больных обязательно проверялась проходимость пищевода. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 2−3 узловыми швами обязательно ушивались ножки диафрагмы.

При выполнении «открытой» фундопликации у 32 больных выполнена селективная проксимальная ваготомия в сочетании с фундопликацией по Ниссену в связи с наличием сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперсной кишки. У остальных 48 больных выполнялась фундопликация по Ниссену с широкой мобилизацией фундальной части желудка и пересечением коротких сосудов желудка. Размер сформированной манжетки при выполнении «открытых» операций колебался от 3 до 4 сантиметров.

При выполнении лапароскопической фундопликации у 24 больных мы применяли стандартную методику с введением 5 троакаров. У остальных 94 больных фундопликация выполнялась по усовершенствованной нами методике с введением 4 троакаров. Троакар для введения лапароскопа мы вводили не над пупком, как предусмотрено стандартной методикой, а в левом подреберьи по среднеключичной линии, остальные троакары вводились как предусмотрено стандартным методом. При применении данного варианта значительно лучше визуализируется абдоминальный отдел пищевода и область кардии и нет необходимости во введении пятого троакара. Пневмоперитонеум накладывался нами до уровня 15 мм рт.ст., у 12 больных с выраженной сопутствующей кардиальной патологией до 10−12 мм рт.ст.

Фундопликация по Ниссену с полной мобилизацией желудка с пересечением коротких сосудов, идущих от желудка к селезенке была выполнена в 50 случаях. Для пересечения коротких сосудов желудка нами использовалась биполярная электрокоагуляция, т.к. при применении в двух случаях клипирования сосудов у одного из больных в послеоперационном периоде из-за соскальзывания клипсы развилось кровотечение, потребовавшее немедленной лапаротомии. Размер манжетки в данной группе не превышал 2 см, манжетка 2−3 швами фиксировалась к пищеводу и правой ножке диафрагмы. антирефлюксный лапароскопический фундопликация У 48 больных фундальная часть желудка была достаточно мобильной и пересечения коротких сосудов желудка не потребовалось. Этим больным была выполнена фундопликация по Ниссену-Розетти, при этом размер манжетки не превышал 2−3 см.

В 9 случаях при недостаточно мобильной фундальной части желудка, когда «полная манжетка» по Ниссену сужала просвет пищевода мы выполняли фундопликацию по Тупе. При этом абдоминальная часть пищевода окутывалась окутывалась фундальной частью желудка на 270°. Пищевод фиксировался к фундальной части желудка 3−4 швами по малой и по большой кривизне.

У больных с сопутствующей язвенной болезнью ДПК фундопликация по Ниссену у 8 человек сочеталась с ваготомией по Тейлору, а у 3 больных с проксимальной селективной ваготомией.