Анализ жалоб и основного состояния пациента
Anamnesis morbi: Частые ангины беспокоят больную с 2000 года. Заболевание всегда сопровождается повышением температуры до субфебрильных цифр, болями в горле, усиливающимися при глотании пищи, общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности. Провоцирующим фактором считает переохлаждение. В 2008 году лежала в больнице, где проводилось соответствующее лечение. В 2011 году неоднократно… Читать ещё >
Анализ жалоб и основного состояния пациента (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Больная: Петрова Алена Николаевна.
Возраст: 16 лет (24.04.97г.).
Место жительства: Московская обл.
Профессия: Ученица.
Дата поступления в стационар: 2 сентября 2013 года.
Дата курации: 12 сентября 2013 г.
Жалобы больного:
Больная предъявляет жалобы на частые ангины (до 1 раза в месяц), боли в горле, усиливающиеся при глотании, снижение трудоспособности, быструю утомляемость.
Anamnesis morbi: Частые ангины беспокоят больную с 2000 года. Заболевание всегда сопровождается повышением температуры до субфебрильных цифр, болями в горле, усиливающимися при глотании пищи, общей слабостью, недомоганием, снижением работоспособности. Провоцирующим фактором считает переохлаждение. В 2008 году лежала в больнице, где проводилось соответствующее лечение. В 2011 году неоднократно проводилась санация лакун небных миндалин, после чего больная отмечает снижение частоты заболевания ангинами и улучшение общего состояния. Последнее обострение было в августе 2013 года, после чего больная обратилась в Университетскую клиническую больницу № 1 Первого МГМУ имени И. М. Сеченова для решения вопроса о тонзиллэктомии.
Anamnesis vitae: ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает. Хронические заболевания: хронический тонзиллит.
Детские инфекции: ветряная оспа, краснуха.
Аллергологический анамнез отрицает.
Status presens:
Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/75 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Границы сердца и легких в пределах нормы.
Состояние ЛОР-органов
Нос. | Носовое дыхание свободно через обе половины носа. При передней риноскопии: перегородка носа по средней линии, слизистая оболочка розовая. В полости носа отделяемого нет. Носовые раковины не увеличены. |
Ротоглотка. | При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, на спинке языка имеет место белый налет, кариозные зубы отсутствуют. При фарингоскопии мягкое небо, небные дужки гиперемированы, валикообразно утолщены, особенно в верхних их отделах. Небные миндалины малых размеров, разрыхлены, не выступают из-за небных дужек, при надавливании на область передних дужек, из лакун выделяются казеозные массы. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. |
Носоглотка. | Свод свободен, слизистая оболочка розовая. Задние концы носовых раковин без особенностей. Устья слуховых труб, носовые ходы свободны. |
Гортань. | Слизистая оболочка гортани розовая. Вход в гортань без особенностей. Голосовые складки белесоватые, не утолщены, симметричные, подвижные. Подскладочное пространство свободно. |
Уши. | АD, AS: барабанная перепонка серая, опознавательные знаки четкие, отделяемого в наружном слуховом проходе нет. |
Слуховой паспорт.
AD. | Показатель. | AS. | Исследование вестибулярного аппарата. |
; | Шум в ухе. | ; | |
6 метров. | Шепотная речь. | 6 метров. | Спонтанная субъективная и объективная симптоматика отсутствуют. |
норма. | Разговорная речь. | норма. | |
норма. | Громкая речь. | норма. | Головокружения при манипуляциях в слуховом проходе, тошноты, рвоты нет. Равновесие не нарушено. |
AD=AS. | Опыт Вебера. | AD=AS. | |
Опыт Ринне. | |||
Опыт Федеричи. | Спонтанный нистагм отсутствует. Пальце-носовая проба в норме. В позе Ромберга устойчива. | ||
Опыт Желе. | |||
Звукопроводимость. | Адиадохокинез отсутствует. | ||
60 сек. | С128 воздушная. | 60 сек. | |
30 сек. | С128 тканевая. | 30 сек. | Прессорная проба отрицательная. |
30 сек. | С2048 воздушная. | 30 сек. |
Исследование вестибулярного аппарата:
Жалоб нет.
Спонтанного головокружения не отмечает, тошноты, рвоты, потери равновесия нет. Спонтанный нистагм отсутствует. Пальценосовая проба, пальце-пальцевая проба (с открытыми и с закрытыми глазами): мимопопадания отсутствуют. Поза Ромберга — устойчива, не отклоняется. Проба на адиадохокинез отрицательная. Фистульная проба — отрицательная. Прямая и фланговая походка — НОРМА. Выводы: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено.
Дополнительные методы исследования:
- 1. Общий анализ крови;
- 2. Общий анализ мочи;
- 3. Биохимический анализ крови;
- 4. Группа крови;
- 5. НBs, HCV, RW, ВИЧ;
- 6. Ревмопробы (ревматоидный фактор, антистрептолизин-О, С-реактивный белок);
- 7. ЭКГ;
- 8. ЭхоКГ;
- 9. Консультация кардиолога;
- 10. Консультация терапевта.
Диагноз: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб и анамнеза заболевания (частые ангины (до 1 раза в месяц), боли в горле, усиливающиеся при глотании, снижение трудоспособности, быструю утомляемость), фарингоскопии (небные дужки гиперемированы, валикообразно утолщены, особенно в верхних их отделах. Небные миндалины малого размера, разрыхлены, не выступают из-за небных дужек, при надавливании на область передних дужек, из лакун выделяются казеозные массы).
Дифференциальный диагноз.
- 1. С хроническим фарингитом
- — При тонзиллите воспалительный процесс локализуется в небных миндалинах, при фарингите на слизистой оболочке глотки.
- 2. С гипертрофией небных миндалин
- — Тонзиллит характеризуется частыми ангинами в анамнезе
- — Для тонзиллита характерны признаки воспаления, для гипертрофии небных миндалин не характерны.