Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС

Выбор способа оплаты медицинской помощи является прежде всего медико-организационным решением, сопровождающимися переходом к использованию новых экономических инструментов реализации такого решения. Другими словами, выбору способа оплаты предшествует аналитическая проработка основных параметров деятельности учреждений здравоохранения, показателей эффективности использования имеющихся мощностей лечебно-профилактической сети и данных о потреблении медицинской помощи населением в целом, а также по отдельным половозрастным территориальным и иным группам, выявление основных тенденций в динамике показателей здоровья населения и групп рисков по причинам смертности и инвалидности. Выявленные в результате анализа медико-организационных характеристик территориальной системы здравоохранения проблемы, недостатки и негативные тенденции сопоставляются с имеющимися теоретическими и практическими данными о преимуществах и недостатках каждого из известных и потенциально реализуемых способов оплаты медицинской помощи на основе «Методических рекомендаций по выбору и организации методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС», утвержденных Федеральным фондом ОМС 18 октября 1993 года. Выбранный метод оплаты медицинской помощи должен обладать теми положительными характеристиками, которые позволяют изменить (улучшить) или стабилизировать показатели деятельности сети и здоровья населения. Выбор нового метода оплаты предполагает соблюдение условий преемственности при замене одного способа оплаты другим. Преемственность подразумевает наличие необходимой информационной и организационной базы как обязательного условия успешного перехода на новую систему оплаты.

На практике уже определилась предпочтительная преемственность в смене способов оплаты. Так, отсутствие известных стимулов для ЛПУ при работе по смете расходов вызывает потребность в переходе на объемные единицы финансирования. В свою очередь, использование дифференцированного подушевого норматива как единицы оплаты требует аналитических баз по потреблению медицинской помощи по полу, возрасту, видам помощи, рисковым группам, географии проживания, которые могут быть сформированы в условиях финансирования под объемы и ассортимент услуг.

Можно продолжить следующее развитие системы оплаты медицинской помощи с точки зрения преемственности в смене одного способа оплаты другим: календарный традиционный способ (бюджет /смета расходов/ на временный интервал деятельности типа месяц, квартал, год), объемный способ (оплата объема и ассортимента услуг), календарный целевой способ (бюджет на временной интервал деятельности под заранее известное потребление медицинских услуг по видам и структуре группой населения с конкретными демографическими, медицинскими, социальными и иными характеристиками).

С точки зрения порядка оплаты медицинской помощи с переходом на ОМС произошел переход от авансирования (предварительной оплаты) к оплате по факту оказания помощи (ретроспективной оплаты). Поскольку ретроспективная оплата несет в себе опасность срывов в своевременности возмещения затрат и предполагает наличие достаточных оборотных средств у производителя, то на практике происходит переход от ретроспективной к предварительной оплате или использование преимущественно комбинированного подхода в очередности платежей. Преимуществом предварительной оплаты является согласование заранее сторонами управления структурой случаев, не позволяющее производителю «делать деньги» на дорогих и сложных, пренебрегая вниманием к простым и дешевым. Другим преимуществом предварительной оплаты является реальная для производителя возможность управлять заранее известной суммой средств, используя активную финансовую программу по осуществлению затрат, закупок и инвестиций.

Выбор способа оплаты медицинской помощи не может быть односторонним выбором, он должен стать согласованным выбором двух сторон; финансирующей и производящей медицинские услуги. Это принципиально важно с точки зрения согласования разнонаправленных экономических интересов партнеров.

Выбор способа оплаты нецелесообразно осуществлять раздельным принятием решений по поводу разных типов ЛПУ, представляющих разные виды и уровни оказания медицинской помощи. Финансирующая сторона должна предполагать, что способы оплаты, «закрепленные» за разными уровнями оказания помощи, взаимодействуют друг с другом, усиливают или сводят на нет эффективность отдельно взятого способа оплаты медицинской помощи. Например, способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи за отдельные услуги, стимулируя оказание последних, всегда входит в противоречие с оплатой завершенного случая госпитализации, если последний был предварительно выверен по составу включенных в клинический набор диагностических услуг или программы обследования.

Разрешением такого противоречия зачастую становится дублирование объемов услуг по поводу одного и того же пациента, что для системы (сети) в целом является неэффективным результатом.

Недостаточно решать задачу эффективного управления ресурсами здравоохранения, в том числе объемами потребления медицинской помощи, через выбор и внедрение новых методов оплаты на уровне конкретного ЛПУ. Необходимо формулировать такую цель на уровне территориального замкнутого комплекса производителей медицинской помощи в целом, включающим все или основные этапы оказания медицинской помощи.

Переход к новым способам оплаты в пределах замкнутого комплекса медицинских учреждений или в пределах известного контингента населения предполагает использование принципа нейтрализации бюджета, основывающегося на предварительном финансовом моделировании в пределах заранее известной по ограничениям суммы финансовых средств, направляемых на оплату медицинской помощи. Таким образом, для финансирующей стороны переход к новым способам оплаты означает не изменение объема финансовых средств на оплату медицинской помощи (его увеличение или уменьшение), а переход к эффективному управлению этими же средствами для достижения поставленных целей.

Одним из основных принципов внедрения и использования новых методов оплаты медицинской помощи является система договорных отношений между субъектами системы, прежде всего между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг, а также между самими производителями медицинских услуг.

Необходимо осуществлять переход к интегрированным договорным отношениям между финансирующей стороной и различными производителями медицинской помощи. Финансирующей стороне следует разрабатывать программу оплаты медицинской помощи не по каждому ЛПУ отдельно, а по всей сети сразу, определяя место каждого производителя медицинских услуг в общих объемах и в структуре расходов на медицинскую помощь, оказываемую населению конкретной территории, просчитывая в объемных единицах и денежном выражении взаимозависимость между результатами использования ресурсов и разных ЛПУ. В договоре с каждым производителем услуг финансирующая сторона должна определить методы, формы и размеры оплаты медицинской помощи по согласованным сторонами мероприятиям перевода объемов оказания помощи на другие этапы или в другие условия (например, из стационарных в амбулаторные), по случаям изменения традиционных маршрутов пациентов, по управлению объемами направлений пациентов с нижних на вышестоящие уровни оказания помощи и другие мероприятия по управлению ресурсами.

Способ оплаты является одновременно и способом планирования расходов на медицинскую помощь. Это важное методическое заключение необходимо превратить в практический инструмент планирования, поскольку уже сложилось противоречие между новизной единиц оплаты и неизменностью (традиционностью) единиц нормирования и планирования расходов. Настоятельно требуется скорейший переход к финансовому планированию не по мощностным показателям сети учреждений здравоохранения, а по ожидаемому потреблению медицинской помощи в различных единицах объема и ассортимента услуг, в том числе в расчете на каждого жителя (по подушевому принципу).

Эффективность способа оплаты во многом зависит от того, какая доля финансовых поступлений производителя обеспечивается данным механизмом финансирования. Так, например, в случаях, когда только 30%-50% совокупного бюджета учреждения подвержено воздействию новых стимулов, трудно предположить проявление преимуществ данной системы оплаты медицинской помощи в функционировании ЛПУ. Полнота и глубина правления стимулирующих функций новых методов оплаты непосредственно зависит от обеспеченности необходимыми финансовыми ресурсами.

Эффективность каждого метода оплаты в конкретных условиях внедрения и использования должна оцениваться путем организованного мониторинга — систематическое сопоставление действительного положения организации с желаемым. Позволяет разрабатывать предложения по развитию объекта в нужном направлении, делать заключение об эффективности мер по управлению объектом.

Мониторинг предполагает выработки и принятие системы показателей или индикаторов, подтверждающих или опровергающих появление, наличие и исследование значимых характеристик поведения производителей медицинской помощи. Эти показатели с помощью актуального аналитического инструмента позволяет выявить не теоретическое, а практические сложившееся последствия замены прежнего метода оплаты медицинской помощи новым.

Постоянный мониторинг практического использования новых методов оплаты позволит развить пока очень слабые навыки прогнозирования медико-организационных и финансовых последствий внедрения новых методов оплаты медицинской помощи. Применение нового метода оплаты требует проведения системных мероприятий по направлениям: выбор, организация, внедрение и управление.