Исторические этапы формирования врачебного мышления

Чтобы оценить значение врачебного мышления, необходимо проследить исторические этапы его развития в связи с историей медицины.

Двадцать пять веков прошло с тех пор, когда, обобщив опыт врачевания в Древней Греции, Гиппократ (ок. 460—370 до н.э.) положил начало медицине как науке, определив основные принципы врачевания. Основу его врачебных знаний составлял многовековой опыт рода Асклепиадов. Гиппократа заслуженно называют отцом медицины, в основу которой он положил тщательное наблюдение и факты. С его приходом «в царстве болезни начинает править разум».

Гиппократ завещал изучать все, что касается больного, и выяснять причины болезни в связи с окружающим миром, наставлял помнить о том, что успех врачевания во многом определяется доверием пациента к врачу: «Пусть он также будет по своему нраву человеком прекрасным и добрым и как таковой значительным и человеколюбивым…» («О враче»). Гиппократ создал объективный метод врачебного наблюдения и обследования больного, основанный на систематизации объективных и субъективных симптомов заболевания. И самое важное, — с Гиппократа медицина начинает рассматривать больного и болезнь, используя философскую методологию познания. Необходимо отметить, что основоположники медицины, как правило, были не только прекрасными врачами, но и мыслителями. Гиппократ и его школа знаменовали самый высокий уровень античной медицины, которая не отделяла болезнь от больного. С Гиппократа берет начало эмпирическое врачебное мышление.

Значительное влияние на развитие медицины оказали древнеримский врач К. Гален (ок. 130−200), находившийся под влиянием философии Платона и Аристотеля. Громадная по размаху деятельность К. Галена, во многом определившего пути развития европейской медицины вплоть до эпохи Возрождения, проникнута мыслью о тождестве медицины и философии. Неотъемлемым признаком хорошего врача К. Гален считал прекрасное знание и владение логикой как одним из основных инструментов философского познания.

В эпоху Средневековья в медицине господствуют всевозможные виталистические и теологические воззрения. Наука и философия делают шаг назад по сравнению с античной эпохой. Философской основой средневековой медицины являются учение Платона и лишенное материалистических элементов учение Аристотеля. В этот период больной выпадает из поля зрения врача, отмечается отход от клинического наблюдения. Диагностика сводится почти исключительно к исследованию пульса и осмотру мочи. Для средних веков в Европе характерно умозрительное врачебное мышление.

Эпоха Возрождения способствовала освобождению человеческой мысли от гнета метафизики. В XVI—XVII вв. индуктивный, естественнонаучный метод мышления и исследований положил начало современной научной медицине. В этот период сама жизнь дала толчок развитию медицинской практики. С XV в. Европу охватывают эпидемии сыпного тифа, сифилиса, чумы, дифтерии, скарлатины, коклюша. Это потребовало разработки семиотики новых болезней, определения их прогноза и лечения. Т.Б. фон Гогенгейм (1493−1541), известный под псевдонимом Парацельс, ставит задачу реформирования медицины К. Галена на основе химии, однако в силу слабости ее развития внедряет в медицину не химию, а бурно развивающуюся в этот период алхимию.

XVI век характеризуется расцветом анатомии как науки, наиболее яркими представителями которой были А. Везалий, Р. Коломбо, М. Сервет, У. Гарвей. Т. Сиденгам в ХVII в. пытается соединить клиническую медицину с физикой и химией. Основой врачебного мышления становится выявление анатомического поражения органов и морфологическая оценка симптомов заболевания. В медицине утверждается анатомическое врачебное мышление.

Чем шире применялась механика в производстве, тем механистичнее становились естествознание и медицина. Доминирует иатромеханическое (иатрохимическое) мышление (от «jatros» — врач), возникшее в XVII в., для которого характерно стремление приложить «узкие» законы механики к деятельности живого организма. Значительное влияние на развитие медицины оказал английский философ Ф. Бэкон, который многое сделал для укрепления союза философии и медицины. Он считал, что познать природу можно, лишь «повинуясь ей», т. е. следуя законам природы и познавая их.

Обследование больного на протяжении длительного периода времени развития медицины было довольно поверхностным — расспрос, общий осмотр, оценка состояния, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь. Однако в XVIII — начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г. Д. Фаренгейт в 1714 г. изобрел ртутный термометр, А. Цельсий в 1742 г. предложил температурную шкалу, Л. Ауэнбруггер в 1761 г. — перкуссию, Р. Лаэннек изобрел стетоскоп (1816) и разработал аускультацию (1819). С середины XVIII в. господствующим в медицине становится клинико-анатомическое врачебное мышление.

Длительный период времени логической формой мышления врачей было заключение по аналогии. Эмпирические знания и личный опыт, умение воспользоваться опытом учителей и коллег определяли профессиональные возможности врача и успех диагностики. Решающую роль наряду со знанием опыта прошлого играли характерологические особенности врача — быстрота реакции, способность к сопоставлению и обобщению, умение наладить психологический контакт с больным.

Отечественное клиническое мышление, опирающееся не на общие рассуждения, а на конкретные факты, в значительной степени связано с именами М. Я. Мудрова (1776−1831), Н. И. Пирогова (1810−1881), Г. А. Захарьина (1829−1897), С. П. Боткина (1832−1889). Их врачебное мышление отличалось материалистичностью и практицизмом, сочеталось с глубокой врачебной эрудицией и стремлением к познанию новых научных фактов. Удивительно, как на заре становления отечественной медицины М. Я. Мудров разработал принцип: «Поверьте, что врачевание состоит не в лечении болезни, не в лечении причин ее. Я вам скажу кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного». С Мудрова начинается та история болезни, которая и сегодня составляет основу врачебного мышления и построения диагноза.

Во второй половине XIX в. клинико-анатомическое врачебное мышление достигает своего расцвета. Однако в период, когда клинико-анатомическое мышление казалось незыблемым, идея оценки функционального состояния органов и систем у больного постепенно начинает получать признание. Этому способствовали грандиозные успехи естествознания в области биологии и медицины.

Клеточная теория Т. Шванна, эволюционное учение Ч. Дарвина, классические исследования Ч. Белла, Ф. Мажанди, И. Мюллера, Э. Дюбуа-Реймона, Г. Гельмгольца, Ф. Велера, Р. Вирхова, К. Людвига и других ученых способствовали установлению основных принципов строения и функции различных органов животных и закономерностей их индивидуального и филогенетического развития.

Главным итогом этих исследований стала убедительная демонстрация того, что процессы, совершающиеся в организме животных и растений, могут быть поняты на основе тех же законов физики и химии, с помощью которых ученые сотни лет изучали неживую природу. Одним из первых среди клиницистов С. П. Боткин в 70−80 гг. XIX в. сформулировал необходимость функционального (физиологического) врачебного мышления и открыл физиологическому эксперименту широкую дорогу в клинику. В организованной им при клинике лаборатории работал великий русский физиолог И. П. Павлов .

В конце XIX — начале ХХ в. функциональный подход в клинике получил мощную поддержку благодаря развитию научного эксперимента, чему способствовали исследования К. Бернара (1813−1878), И. М. Сеченова (1829−1905), И. П. Павлова (1849−1936). В этот период происходят важные события в области диагностики болезней: открытие В. К. Рентгеном особого типа (рентгеновских) лучей (1895) и внедрение в клинику А. Ф. Самойловым электрокардиографии (1910) [34, 37]. И. П. Павлов писал: «Наука движется толчками, в зависимости от успехов, делаемых методикой. С каждым шагом методики мы поднимаемся ступенью выше, с которой открываются более широкие горизонты с невидимыми ранее предметами».

Функциональное врачебное мышление, продолжая совершенствоваться, характерно и для настоящего этапа развития медицины.