Оценка характера всех жалоб и диагностика заболеваний

Осмотр, пальпация, перкуссия

Для проведения дифференциального диагноза обычно требуется оценивать характер всех жалоб.

БОЛИ: боли, исходящие из половых органов, обычно локализуются в треугольнике, вершиной которого является пупок, а основанием линия между передненижними остями подвздошных костей. При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов таза. Боли гинекологического происхождения могут быть и разлитыми: при значительном кровотечении в брюшную полость, при разлитом перитоните. Перемещение болей из эпигастрия в правую половину живота, характерно для острого аппендицита. Боли, исходящие из гениталий, чаще всего иррадиируют в анус, крестец, а при трубной беременности характерен френикус-симптом — иррадиация болей в ключицу.

Постоянные боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают постепенно. Для прерывания трубной беременности характерны приступообразные боли, часто пациентки называют их схваткообразными. Однако приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают, или проходят совсем, после чего приступ может повториться через разные промежутки времени — от нескольких часов до нескольких дней.

Настоящие схваткообразные боли свойственны прерыванию маточной беременности (аборту), однако при этом не бывает клиники острого живота, поскольку кровотечение при этом будет не внутрибрюшным, а наружным. Из экстрагенитальных заболеваний со схваткообразными болями протекает кишечная непроходимость.

Лихорадка и ознобы. Эти. симптомы характерны для воспалительных заболеваний. Обычно при сальпингите, перитоните температура повышается одновременно с появлением болей. При перекруте ножки опухоли температура повышается обычно через несколько часов или даже дней после начала заболевания. При остром аппендиците температура не бывает выше субфебрильной. При трубной беременности, апоплексии яичника, температура обычно нормальная. Следует помнить, что с повышением температуры тела бывают связаны и другие заболевания, которые могут симулировать острый живот, в частности пиелонефрит.

Нарушение менструального цикла. Если у больной имеется этот симптом, то более вероятно, что у нее заболевание именно половых органов. Задержка менструации характерна для трубной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при сальпингооофорите. Начало заболевания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции и днем менструального цикла. Так апоплексия яичника чаще всего бывает в середине менструального цикла, а начало острого воспаления часто соответствует последним дням менструации.

Бели. Если больная отмечает усиление выделений, появление неприятного запаха и при этом у нее появляются боли в животе или лихорадка — это скорее всего воспаление внутренних половых органов. Нередко этот симптом развивается на фоне БМК, что иногда сопровождается воспалительными осложнениями. При восходящей гонорее острому началу заболевания нередко предшествуют гноевидные выделения из влагалища. При опорожняющемся пиосальпингсе больная может указывать на повторяющиеся одномоментные выделения гноя из влагалища.

Кишечные симптомы. Тошнота и рвота часто встречаются при острых болях в животе. Однократная рвота может быть и при трубном аборте, и при перекруте ножки опухоли яичника, и при аппендиците. Упорная многократная рвота чаще свидетельствует об эксграгенитальном заболевании — кишечной непроходимости, пищевой токсикоинфекции или панкреатите. Задержка стула и газов более характерна для хирургической патологии, однако может быть и при перитоните гинекологического происхождения (разрыв пиосальпингса, гонорея).

При формировании абсцесса в малом тазу (пиосальпингс, пиовар, абсцесс прямокишечно-маточного маточного углубления), возникают жидкий стул, мучительный тенезмы, предшествующие перфорации гнойника в кишку.

Дизурия. Учащенное мочеиспускание с резью более характерно для заболевания мочевых путей, однако оно может быть и при восходящей гонорее, как симптом предшествующего уретрита.

Головокружение, обморок. Чаще всего эти состояния сопровождают заболевание, протекающее с внутренним кровотечением и являются следствием геморрагического шока (разрыв трубы, апоплексия яичника, разрыв селезенки). Однако обмороком, коллапсом может сопровождаться внезапно возникший перекрут ножки опухоли или кисты яичника, разрыв пиосальпингса.

Особенности поведения больной. При острых болях, связанных с внутрибрюшным кровотечением или перитонитом, больная лежит на спине, она адинамична, безучастна, нередко держит руки на животе, не давая до него дотронуться, при почечной колике больная мечется в постели, ищет наиболее удобную позу. При кишечной непроходимости поведение больной также беспокойное. Целесообразно выяснить, что больная предпринимала для облегчения своего состояния и отметить, удалось ей это или нет.

Объективное обследование. Обследование больных, страдающих острыми болями в животе, начинают с наблюдений общего характера: манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и реакция на боль мимикой, цвет кожи и слизистых. Полезно узнать рост и массу тела больной, однако измерить эти показатели в экстренных случаях не всегда возможно.

Температура тела позволяет предположить характер заболевания: так, температура выше 38 °C редко бывает при трубной беременности, перекруте ножки опухоли яичника. Отсутствие лихорадки, однако, не исключает наличие инфекционного воспалительного процесса, это может объясняться снижением реактивности и самолечением больной.

Частота дыхания при остром животе гинекологического происхождения может превышать 20 в минуту при перитоните, при острой кровопотере. Тахикардия почти всегда присутствует при остром животе любого происхождения, т.к. она сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю.

Важно измерить артериальное давление (ФД). Острый живот не сопровождается гипертензией. Гипотония при этом бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере (разрыв трубы, разрыв кисты, апоплексия яичника).

При общем объективном обследовании нужно обратить внимание на признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желез, пигментацию сосков, выделение молозива.

Сухой обложенный язык свидетельствует о воспалительных процессах гениталий, аппендиците, кишечной непроходимости, перитоните.

Исследование по органам и системам нужно проводить методично и последовательно, несмотря на ограничение во времени. Поспешность и непоследовательность в проведении обследования может повлечь за собой диагностические ошибки.

Особое место в обследовании занимает исследование живота, которое производят путем его осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Его следует проводить в положении больной лежа на спине при ногах слегка согнутых в коленях и тазобедренных суставах, что обеспечивает хорошее расслабление брюшной стенки. Руки больной должны быть вытянуты вдоль туловища. Перед исследованием больной предлагают помочиться или выводят мочу по катетеру.

Осмотр начинают с просьбы показать место наиболее сильных болей. Следует обратить внимание на наличие послеоперационных рубцов и их характер (что говорит о заживлении). Поскольку при сборе анамнеза больная может забыть об операции, следует задать ей вопрос о ее характере. Наличие рубца после аппендицита исключает аппендицит. Наличие в анамнезе нескольких операций может свидетельствовать о спаечной кишечной непроходимости. Увеличение живота в объеме может быть вызвано наличием опухоли больших размеров, ожирением или отеком передней брюшной стенки, асцитом, вздутием кишечника.

Опухоль может некротизироваться, либо разорваться, что и обусловит клинику острого живота. При наличии опухоли возможна асимметрия живота, видимая глазом. При асците живот распластан, «лягушачьей» формы. Вздутие возможно при перитоните, при кровотечении в брюшную полость, при кишечной непроходимости. В последнем случае у худенькой женщины можно заметить усиленную перистальтику кишечника.

Нужно предложить больной «подышать животом», при клинике острого живота обычно имеет место отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий, Этот симптом выявляется практически при всех причинах острого живота. .

Сведения, полученные при осмотре уточняются при применении других методов исследования.

Пальпация живота проводится осторожно, но методично. Начинать ее нужно с участка, удаленного от места наибольшей болезненности.

Печень и селезенка, если не увеличены, обычно не пальпируются.

Наиболее часто при пальпации живота определяется напряжение и болезненность брюшной стенки, а также симптом Щеткина-Блюмберга. Эти симптомы могут быть и локальными, и распространенными по всему животу. Сочетание всех этих симптомов говорит чаще всего о перитоните, распространенном в той или иной степени (местный, диффузный разливной). При кровотечении в брюшную полость определяется симптом Куин-кампфа — это болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки, что обычно наблюдается при апоплексии яичника, разрыве трубы, разрыве селезенки.

Для острого аппендицита помимо Щеткина-Блюмберга характерны симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Воскресенского, которые выявляются при пальпации живота.

При пальпации можно определить опухоль, которая исходит из яичника или матки и при перекруте поиски протекают с картиной острого живота. Тогда эта опухоль болезненна, особенно при попытке сместить ее. Однако опухоль может четко не пальпироваться из-за резкой болезненности и напряжении брюшной стенки. Если опухоль исходит из половых органов, то обычно хорошо пальпируется только верхний полюс ее, нижний же недоступен пальпации через брюшную стенку. Если хорошо пальпируется нижний полюс опухоли, а верхний недоступен пальпации — эта опухоль часто не имеет отношения к половым органам.

Следует определить и отметить в истории болезни локализацию опухоли, ее размеры, консистенцию, характер ее поверхности, подвижность и болезненность, если больная указывает на наличие опухоли или кисты в анамнезе, а при пальпации опухоль не определяется и при этом развилась картина острого живота, можно думать о разрыве этого образования. Иногда пальпируемое образование не имеет четких контуров и неподвижно, тогда говорят об инфильтрате. Это бывает при воспалительных тубоовариальных образованиях или при злокачественных опухолях.

Перкуссия живота может дать ценные сведения о характере и размерах пальпируемых опухолей или инфильтратов, наличии свободной жидкости в брюшной полости.

Опухоль яичника с перекрутом ножки при перкуссии имеет тупой звук, при этом пальпаторные и перкуторные границы ее совпадают. При воспалительном инфильтрате (аппендицит, тубоовариальное образование), в который вовлекаются петли кишечника и сальник, перкуторно тоже можно определить притупление, однако перкуторные границы образования будут уже значительно больше пальпаторных. Эти границы можно даже для наглядности начертить на брюшной стенке. Перкуторно можно установить факт вздутия живота (высокий тимпанит).

При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците определяется притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела (на бок). Разумеется, каждому из этих состояний соответствуют «свои» симптомы (падение АД, высокая t, кахексия и др.). При асците определяется симптом «волны», который обычно отсутствует при заполненной жидкостью кисте или опухоли яичника. гинекологический заболевание острый живот Аускультация живота имеет целью выявить наличие кишечных шумов, перистальтики. Исчезновение или вялая перистальтика чаще выявляются при перитоните, либо хирургического, либо гинекологического происхождения. Резко выраженная перистальтика выявляется в начале развития кишечной непроходимости. Выслушивая живот стетоскопом, можно одновременно выявить и наличие болезненности, напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. Все исследования живота нужно проводить осторожно, без насилия, стараясь не причинить больной лишних страданий. Информация, полученная при такой методике, будет более полной и ценной.