Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

(Ulcus ventriculi et duodeni pepticum, Ulcus ventriculi rotundum, Ulcus ventriculi corrosivum, Ulkuskrankheit.).

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки является несомненна одним из наиболее серьезных и вместе с тем частых заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта. Еще до сих пор во многих руководствах внутренних болезней язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки описываются в отдельных главах, но такое деление по чисто анатомическому признаку на две части заболевания, имеющего одинаковую этиологию, весьма близкую клиническую картину и, что особенно существенно, мало отличающегося по профилактике, лечению и социальному значению, не соответствует современным представлениям об этой болезни. Правильнее было бы даже рассматривать под термином язвенной болезни желудка все самопроизвольно возникающие язвы желудка, двенадцатиперстной кишки, нижней части пищевода и тонких кишок, если эти язвы связаны с перевариванием слизистой оболочки и стенки органа желудочным соком больного.

Мы не считаем также правильным, исходя из чисто морфологических представлений, говорить об язве желудка или двенадцатиперстной кишки, так как сущность заболевания, как мы увидим сейчас, определяется не только наличием язвы, но и появлением целого ряда деструктивных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке, то возникающих, то рубцующихся, то появляющихся вновь. Эта наклонность к появлению язвы лучше всего определяется названием «язвенная болезнь» желудка (Ulkuskrankheit немецких авторов).

Хотя уже в XVI в. было известно, что язва желудка может быть прободной и повлечь за собою смерть [Баугин (Bauhin)], но первое прекрасное описание этой болезни принадлежит французу Крювелье (Cruvellier), не только выделившему это заболевание из других болезней желудка, но и давшему в 1829—1835 гг. классическую картину клинических проявлений и лечения язвы желудка, почему язву желудка и называют также болезнью Крювелье.

Исторические замечания

Еще очень недавно, до 1911 г., считалось совершенно бесспорным, что подавляющее большинство язв локализуется в желудке и что очень редко язвы эти появляются в верхней части двенадцатиперстной кишки. Полагали примерно, что на одну язву двенадцатиперстной кишки приходится 45 язв желудка (Эвальд).

Это единодушное мнение клиницистов разделяли и патологоанатомы, считавшие долгое время, что язва двенадцатиперстной кишки встречается значительно реже, чем язва желудка: в отношении 1: 2,9 [Грубер (Gruber)] и даже 1: 3¹/₂—4 [Мельхиор (Melchior)]. Однако, с тех пор как патологоанатомы стали обращать больше внимания не только на открытые язвы, но и на рубцы после язв, оказалось, что язвенные процессы в двенадцатиперстной кишке далеко не представляют такой редкости. Оказалось, что как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке рубцовые процессы после язв встречаются чаще, чем открытые язвы, и что количество язв в желудке и двенадцатиперстной кишке почти одинаково [по Гарту (Hart) 1: 1,1].

Для развития учения о язвенной болезни имели особенное значение работы шотландского хирурга Мойнигена (Moynihan), американских хирургов братьев Мейо (Мауо), а также Бира (Bier) в Германии, показавших, что язва локализуется в двенадцатиперстной кишке не реже, если не чаще, чем в желудке. Еще большее значение для современного понимания язвенной болезни имели рентгенологические исследования, причем новейшая техника, главным образом предложенная Экерлундом (Aekerlund), выявила значительную частоту локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, так что некоторые авторы, как Кальк, полагают даже, что язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в три раза чаще, чем язвы желудка.

Патологическая анатомия

Круглая язва описывается обычно как кратерообразный дефект ткани желудка с ровными краями, как бы выбитыми пробойником. Если: и встречаются такого рода язвы, то это только одна из стадий развития этой болезни. Для понимания динамики язвенной болезни надо отличать следующие анатомические изменения желудка: а) эрозии, б) язву острую и хроническую, в) прободную язву, г) рубцовые изменения в результате язвы. Все эти морфологические процессы, протекая нередко параллельно и одновременно в разных участках желудка и двенадцатиперстной кишки, и создают те весьма сложные патологоанатомические изменения, которые объясняют многогранную картину и нередко запутанные и трудные для распознавания клинические проявления язвенной болезни желудка. Остановимся вкратце на морфологической картине различных стадий болезни.

• а) Эрозии желудка не представляют, строго говоря, язвы его, это величиной с чечевицу кровоточащие потери вещества слизистой оболочки, иногда поверхностные, иногда же проникающие до muscularis mucosae. Они встречаются чаще всего при септических процессах, например при endocarditis lenta, после приступов аппендицита (Пайр), после операции на брюшных органах (грыжесечение). Некоторые авторы [Эйнгорн и Дьелафуа (Dieulafoy)] считают возможным даже выделить особую клиническую картину, где эрозии желудка являются причиной смертельного кровотечения. В учении о язве желудка эрозии его имеют по некоторым авторам значение как исходный пункт будущей язвы желудка (Ашоф). В последнее время они получают особенно большое значение в связи с учением о язвенном гастрите, сопровождающемся эрозиями.
• б) Язва желудка и двенадцатиперстной кишки патологоанатомически различается как острая и как хроническая.

Острая язва (ulcus ventriculi simplex) представляет собою дефект стенки желудка, возникающий на слизистой оболочке его, быстро распространяющийся через подслизистую на остальные слои желудка вплоть до серозной оболочки, где она иногда перфорирует в полость живота. С другой стороны, острые язвы желудка могут быстро излечиваться, оставляя после себя характерные лучистые рубцы. Эти язвы являются результатом самостоятельного некроза ткани желудочной стенки без всяких механических, термических или внешних химических повреждений ее.

Острые пептические язвы желудка бывают различной величины, начиная с 0,5 до 2 см и кончая большими язвами, занимающими иногда значительную часть малой кривизны желудка. Чаще всего язва бывает круглой формы с острыми, неутолщенными и неподрытыми краями, причем, начиная со слизистой оболочки желудка, каждый следующий слой его все менее и менее поражается, почему язва и получает кратерообразный вид. Большое значение имеет локализация язвы. Она располагается в желудке не по всей его поверхности, а преимущественно на малой кривизне (желудочная канавка — Magenstrasse немецких авторов) и в пилорической части желудка; в двенадцатиперстной кишке она располагается в огромном большинстве случаев, не менее чем в 83% (Грубер), в верхней горизонтальной части и преимущественно на задней ее стенке.

Рис. 66. Язвы малой кривизны желудка (по Гаузеру).

Не лишено практического интереса, что в то время как у женщин язва чаще располагается на малой кривизне, у мужчин она бывает чаще в пилорической части желудка.

Как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке встречаются множественные язвы в разных стадиях развития. Грубер нашел в 20% всех случаев рубцы и открытые язвы, Бертольд (Bertold) и Косинский (Kossinsky) — в 43%, а Штейнер — в 51,8%.

По мнению ряда авторов (Мойнихен, Грубер, Бергман) в значительном числе случаев острые язвы локализуются одновременно и в желудке и в двенадцатиперстной кишке, особенно если кроме открытых язв иметь в виду и рубцовые процессы после них. По мнению Гаузера (Hauser) непосредственной причиной появления острой круглой язвы желудка является переваривание ограниченного участка стенки желудка вследствие нарушения кровообращения в результате его инфаркта.

Есть основание полагать, что типичные периодические обострения при язве желудка являются не выражением патологоанатомических изменений старой язвы, а возникают вследствие появления наряду с зажившими язвами новых свежих язв желудка. Эти взгляды патологоанатомов в значительной мере изменяют господствующие представления врачей о том, что раз появившаяся язва желудка представляет собою хроническую рецидивирующую болезнь, и дают основание новейшим взглядам клиницистов на это заболевание не только как на местный процесс. Это особое предрасположение организма к появлению язв желудка, к язвенной его болезни, своего рода язвенный диатез (Ulkusbereitschaft немецких авторов).

Хронической язву желудка надо считать тогда, когда она не проявляет тенденции к заживлению и к рубцеванию. Число таких язв желудка Гаузер определяет примерно в 30% всех случаев. Характерным для хронической язвы надо считать более или менее твердые, калезные края язвы, имеющие иногда консистенцию хряща (ulcus callosum). Так же как и острые, хронические язвы имеют круглую или овальную, иногда вытянутую или почкообразную форму. Вокруг хронической язвы желудка развиваются чаще всего воспалительные процессы как в слизистой оболочке типа гастрита, так и со стороны подслизистой и серозной оболочек. В результате этих воспалительных процессов могут появляться инфильтраты, достигающие иногда величины прощупывающейся опухоли (Ulcustumor) и являющиеся причиной значительных диагностических затруднений, так как они легко смешиваются с злокачественными новообразованиями желудка. Это тем более возможно, что воспалительные инфильтраты при язвах нередко сопровождаются значительным припуханием регионарных лимфатических желез. В двенадцатиперстной кишке калезные язвы с воспалительными инфильтратами встречаются реже, чем в желудке.

Сосуды хронических язв обычно затромбированы, но в отдельных случаях, чаще в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, на гладком дне язвы находится открытый сосуд, являющийся причиной смертельного кровотечения.

Рис. 67. Три язвы с нишами в начальной части 12-перстной кишки.

(по Бергману) В отношении локализации как острых, так и хронических язв за последнее время некоторые патологоанатомы [Бюхнер (Buchner)] утверждают, что пептические язвы располагаются не в тех местах, где отделяется кислый желудочный сок, а там, куда он только забрасывается и главным образом на границе морфологически различных слоев железистых элементов желудка, например в начале пилорической части желудка, на границе желудка с двенадцатиперстной кишкой. Эти наблюдения имеют известное значение в вопросе о происхождении язв желудка.

в) Прободная язва (ulcus ventriculi perforans) получается в результате глубокого переваривания желудочным соком мышечного и серозного слоя стенки желудка. В ряде случаев прободение язвы происходит в свободную полость брюшины, и на трупе имеются явления острого перитонита; в других более частых случаях прободению предшествуют спайки с соседними органами, и язва проникает чаще всего в поджелудочную железу, иногда в левую долю печени, в толстую кишку, образуя фистулезный ход. При этом возможны образования осумкованных гнойников в полости брюшины, откуда гной проникает далеко за пределы желудка.

Рис. 68. Калезная язва задней стенки желудка, дно которой составляет поджелудочная железа (по Гаузеру).

В одном из таких случаев я видел огромную, с детскую голову, плотную опухоль, бугристую и мало болезненную у крайне истощенного марийца-крестьянина; были большие основания говорить о злокачественном новообразовании в полости живота; вскрытие показало однако, что дело шло о прободении язвы двенадцатиперстной кишки, очевидно уже давнишнем, вызвавшем огромный гнойник, незадолго до смерти осложнившийся правосторонним поддиафрагмальным абсцессом с содержанием газа. В другом случае такое же прободение двенадцатиперстной кишки привело к гнойнику, причем гной проложил себе дорогу через всю печень, правый купол диафрагмы и вызвал правосторонний пиопневмоторакс.

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки дают таким образом нередко исключительные по своей сложности анатомические изменения в органах брюшной области, а поэтому и очень запутанные клинические картины, трудно поддающиеся иногда правильному распознаванию.

г) Рубцы. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки весьма склонны к заживлению, причем получаются характерные для них лучистые рубцы (рис. 69); по статистике анатомов (Косинский, Гаузер, Меркель) частота рубцующихся язв доходит до 47% и даже до 55,8%. Таким образом по меньшей мере в половине случаев язва, если она не прободная и не калезная, дает излечение. При этом в ряде случаев рубцевание мало изменяет самую форму желудка, в других случаях наблюдается сморщивание отдельных частей его, чаще всего малой кривизны, причем значительно уменьшается угол между вертикальной и горизонтальной частями желудка и желудок получает характерную улиткообразную форму; иногда же, когда дело идет об обширных язвах с перигастритами, рубец может настолько изуродовать желудок, что получаются две сообщающиеся между собою узким мостиком полости, — двуполостной желудок или желудок в виде «песочных часов». Если небольшой, но плотный рубец располагается в области привратника, получается его сужение — stenosis pylori; в результате этого сужения с течением времени появляется расширение желудка, достигающее иногда огромных размеров, причем вялый мешок желудка занимает тогда большую часть брюшной полости.

Рис. 69. Зарубцевавшаяся круглая язва задней стенки желудка с лучистыми складками слизистой (по Гаузеру).

Рубцовые процессы в результате заживших язв двенадцатиперстной кишки в значительной мере деформируют преимущественно ее верхнюю горизонтальную часть, где располагаются чаще всего эти язвы; эта часть теряет свою луковичную форму, получаются втяжения и расширения ее, дивертикулы, причем кишка принимает до неузнаваемости причудливые формы. В отдельных случаях в рубцовый процесс втягиваются протоки желез — желчный или панкреатический — со всеми вытекающими отсюда последствиями затруднения в оттоке желчи и панкреатического сока и с последующими изменениями печени и поджелудочной железы.

д) Наряду с язвенными процессами почти всегда можно обнаружить в желудках больных, погибших от язвы, явления гастрита в различных его стадиях. Уже Науверк описал под названием язвенного гастрита сочетание дефектов слизистой оболочки с воспалительными явлениями ее. Эти гастритические явления были за последние годы подробно изучены Московичем, Конечным, Пулем, Оратором, Любаршем и многими другими авторами и приобрели особенно большое значение для понимания язвенных процессов. Конечный останавливается подробно на воспалительных явлениях в препилорической части желудка, где часто можно видеть резкую красноту, увеличение складок слизистой и многочисленные изъязвления ее, более или менее поверхностные в одних местах и переходящие в глубокие язвы в других.

Аналогичные явления наблюдаются и в двенадцатиперстной кишке. Эти язвенные гастриты и дуодениты (gastritis ulcerosa, duodenitis ulcerosa) целый ряд авторов, возглавляемых Конечным, считает почвой, на которой возникают, чаще всего в препилорической части и по ту сторону привратника, пептические язвы (рис. 70). Но и при язвах малой кривизны авторы все чаще и чаще описывают воспалительные явления слизистой оболочки и полагают, что это не только и не столько вторичная реакция мезенхимы на язвенный процесс, сколько первичный гастрит, являющийся постоянной предпосылкой для появления язвенной болезни желудка.

Рис. 70. Свежая язва 12-перстной кишки, резко выраженный antrumgastritis (по Конечному).

Надо однако сказать, что гастритические явления при язвах желудка, которые Конечный считает первичными и видит в них необходимое условие для возникновения язвы, другие авторы (Бюхнер, Московичи др.) считают уже результатом переваривания поверхностных слоев слизистой желудка и последующим реактивным процессом, почему они и считают, что не гастриты ведут к язвам, и что следовательно гастриты являются не причиной, а скорее следствием появления пептических дефектов в желудке.

е) На почве язвы желудка появляются иногда разращения ракового новообразования, и тогда говорят о раковом перерождении язвы желудка. В двенадцатиперстной кишке язвы ракового перерождения не дают. Хирурги считают раковое перерождение частым явлением, и разные авторы приводят от 26 до 71% таких раковоперерожденных язв (по Кальку). Патологоанатомы, наоборот, полагают, что на почве язвы желудка рак появляется сравнительно редко, от 1 до 5,5% по статистике различных авторов; Гаузер считает, что раковоперерожденные язвы встречаются в 3,4%.

Итак, мы видели длинный ряд морфологических изменений желудка, начиная с небольшой эрозии, гастритических процессов, поверхностных изъязвлений, более или менее глубоко проникающих в стенки желудка дефектов, прободений, перигастритов, гнойников, рубцов с большей или меньшей деформацией желудка и двенадцатиперстной кишки. Все это звенья одной длинной цепи анатомических процессов, которые весьма причудливо и разнообразно переплетаются между собой и являются тем материальным субстратом, на котором возникает большой ряд функциональных расстройств желудка при язвенной болезни его. Комбинируясь между собой, эти анатомические и функциональные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки дают весьма разнообразные клинические картины, то очень легко поддающиеся распознаванию, то представляющие собою запутанные и загадочные случаи язвенной болезни желудка.