Характер послеоперационных деформаций и дефектов нёба у детей с врожденными расщелинами и способы их устранения

Исходы первичной пластики нёба были проанализированы у 1239 детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба, изолированными расщелинами нёба и двусторонними расщелинами губы и нёба. Согласно врачебной программе помощи детям с врожденными расщелинами губы и нёба, принятой в Ставропольском межобластном лечебно-консультативном центре для детей с врожденной патологией ЧЛО, закрытие дефекта нёба проводится в два этапа. На первом этапе, в 2—2,5 года, устраняется расщелина мягкого нёба. Оперативное вмешательство имеет характер велопластики и носит название «стафилопластика с аллохондропластикой». На втором этапе, в 5—6 лет, закрывается расщелина твердого нёба, и операция носит название «уранопластика».

Первичная пластика нёба проводится по стандартным, общепринятым методикам. Отдаленные результаты оперативного вмешательства на нёбе прослежены у 896 больных с врожденными вертикальными расщелинами. Вторичная послеоперационная деформация или несостоятельность мягких тканей нёба выявлена у 207 детей, оперированных по поводу расщелины нёба, что составило 23,10 ± 2,25%. Эффективность и качество пластики нёба оценивалась через 1 мес. после выписки пациента из стационара.

Послеоперационные осложнения и вторичные деформации мягких тканей нёба были представлены следующими патологическими состояниями:

• • несостоятельностью мягких тканей нёба;
• • сужением нёбно-глоточного кольца;
• • укорочением мягкого нёба;
• • ограничением подвижности «мягкой занавески»;
• • неполным разобщением ротовой и носовой полостей;
• • формированием дефекта на границе твердого и мягкого нёба;
• • формированием дефекта на границе мягкого нёба и «язычка»;
• • формированием дефекта в переднем отделе твердого нёба.

Анализируя причины и характер вторичных деформаций мягких тканей нёба, мы установили, что наиболее часто встречаемыми послеоперационными осложнениями являются несостоятельность мягких тканей нёба и дефекты в переднем отделе твердого нёба. При несостоятельности швов на мягких тканях нёба мы планировали проведение реоперации — стафилопластики по описанной выше методике в полном объеме.

Формирование дефекта в переднем отделе твердого нёба, по нашим наблюдениям, происходит чаще всего у больных с врожденной двусторонней расщелиной верхней губы и нёба. Величина дефекта и дефицит тканей в этой области не позволяют устранить его местными тканями. В этой связи нами разработан и внедрен способ закрытия дефекта переднего отдела твердого нёба слизисто-мышечным лоскутом с языка. Известно, что ткани языка на питающей ножке являются идеальным пластическим материалом.

Методика данного способа заключается в следующем: после освежения краев дефекта в области твердого нёба слизисто-мышечный лоскут отслаивают в сторону дефекта, поворачивают эпителиальной поверхностью в носовую полость и сшивают кетгутом. Соответственно размерам образовавшейся раневой поверхности на нёбе выкраивают слизистомышечный лоскут на спинке языка с питающей ножкой у его кончика. Хорошее кровоснабжение тканей языка позволяет планировать ширину и длину лоскута в соотношении 1:3. Опрокинутым кпереди лоскутом накрывают раневую поверхность в области нёба и фиксируют к слизистой оболочке твердого нёба узловыми швами из шелка. Рану на спинке языка ушивают шелком. Швы на лоскут с целью перевода его в стебель не накладывают, чтобы не нарушать его кровоснабжение. Дополнительной фиксации не требуется, что позволяет осуществлять гигиену полости рта и избежать образования пролежней в послеоперационном периоде. Больным назначают щадящую диету, ирригацию полости рта антисептическими растворами. Сохранение в некотором объеме движения языка облегчает глотание и не препятствует функции речи. Швы с операционных ран снимают на 10-е сутки. Лоскут отсекают в стационарных условиях не ранее, чем через 1 мес. после первой операции. Образовавшаяся раневая поверхность на нёбе заживает вторичным натяжением. Неиспользованную часть лоскута укладывают на спинку языка и ушивают шелком.

Данная методика использовалась в 56 случаях, что составило (6,25 ± 0,21%) от общего числа больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, наблюдавшихся в динамике после первичной пластики нёба. Средняя продолжительность нахождения больного на койке после операции пластики дефекта слизисто-мышечным лоскутом с языка — 12 дней, после отсечения лоскута — 7 дней. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.

Пластика дефекта переднего отдела твердого нёба после первичной уранопластики является объемным и сложным оперативным вмешательством. Предложенный способ закрытия переднего отдела твердого нёба имеет строгие медицинские показания. Ткани языка на питающей основе являются хорошим пластическим материалом. В послеоперационном периоде у пациентов не отмечались нарушения речи и вкусовых качеств.

Таким образом, на результат первичной стафилоуранопластики существенное влияние оказывают вид расщелины, локализация и размеры дефекта твердого нёба, состоятельность мягких тканей нёба, иммунный и психологический статус пациента, оперативная техника и квалификация хирурга.

Совместно с логопедами проводится фонетическая экспертиза эффективности восстановления речи у больных с расщелинами лица, а также в тесном контакте с медицинскими психологами определяется психологический статус пациентов и их родителей. Разрабатываются методики психологической и психофармакологической коррекции детей с врожденными расщелинами лица.