Вирусный энцефалит. 
Диагностика инфекционных заболеваний у детей

Энцефалиты — это полиэтиологичное заболевание вещества головного мозга, обусловленное инфекционным, аллергическим или токсическим повреждением стенок мозговых сосудов.

Классификация вирусных энцефалитов.

I. По срокам возникновения:

• 1.1. Первичные
• 1.1.1. Вирусные (полисезонные): герпетический, эпидемический (энцефалит Экономо), энтеровирусный, цитомегаловирусный, аденовирусный.
• 1.1.2. Арбовирусные (трансмиссивные): клещевой, комариный (японский).
• 1.2. Вторичные
• 1.2.1. Постэкзантемные: коревые, краснушные, ветряночные.
• 1.2.2. Поствакцинальные: после АКДС, после коревой, краснушной, паротитной вакцинации.
• 1.2.3. Демиелинизирующие: острый диссеминированный энцефаломиелит.

II. По темпу развития и течению: сверхострый (24−48 часов), острый (до 1 мес.), подострый (до 3-х мес.), хронически — прогредиентный (>3-х мес.), ремиттирующий (ремиссии и обострения).

III. По локализации: корковый, подкорковый, стволовой, поражение мозжечка.

IV. По распространенности:

• · полиоэнцефалит — поражение серого вещества головного мозга, т. е. ядерных структур;
• · лейкоэнцефалит — поражение белого вещества головного мозга, т. е. миелиновых волокон;
• · панэнцефалит — диффузное поражение серого и белого веществ головного мозга.

V. По морфологии: некротический, геморрагический.

VI. По тяжести:

• · среднетяжелый — умеренно выраженные общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы без угрозы нарушения витальных функций, с хорошей динамикой на фоне лечения, отсутствие осложнений;
• · тяжелый — выраженные общеинфекционные, общемозговые и менингеальные симптомы, наличие осложнений, но без витальных нарушений;
• · крайнетяжелый — неврологическая симптоматика приводит к нарушению деятельности жизненно важных органов.

VII. Осложнения: отек — набухание головного мозга, дислокация, мозговая кома, эписиндром, кистоз.

VIII. Исходы: выздоровление, вегетативное состояние, грубая очаговая симптоматика.

Опорно-диагнгостические признаки энцефалитов

Клиническая картина энцефалитов базируется на сочетании общеинфекционных, общемозговых, менингеальных, очаговых нарушений и ликворологических нарушений.

Характерны острое начало заболевания с высокой температуры, нарушение сознания, единичные или повторные судороги вплоть до эпилептического статуса, нарушение ритма дыхания и пульса. Реже наблюдается постепенное развитие болезни с умеренной лихорадкой или без нее, прогрессирующей головной болью, рвотой, вялостью, оглушенностью, сонливостью. С первых дней болезни развиваются очаговые симптомы.

При поражении мозжечка:

• · мышечная гипотония
• · скандированная речь
• · интенционный тремор
• · нарушение статики
• · нарушение координации

При поражении ствола:

• · птоз
• · косоглазие
• · нистагм
• · головокружение
• · поражение лицевого нерва
• · бульбарный синдром

При поражении полушарий мозга:

• · локальные припадки
• · остро развивающиеся центральные параличи
• · афазия

При поражении подкорковых ядер:

• · разнообразные гиперкинезы
• · акинетико — ригидный синдром.

Лабораторная диагностика:

• 1. Люмбальная пункция.
• 2. Вирусологическое исследование крови и ликвора.
• 3. Серодиагностика: РСК, РТГА, ИФА. Наибольшее значение имеет метод ИФА, позволяющий определять антитела классов M и G (противокоревых, противогерпетических, к вирусам краснухи, клещевого энцефалита), титр и авидность антител класса G.
• 4. ПЦР ликвора.
• 5. Консультация окулиста с осмотром глазного дна.
• 6. 8. Консультация невролога, при необходимости — консультация реаниматолога.
• 7. По показаниям проводится КТ или МРТ, НСГ, ЭЭГ

Схема написания истории болезни.

Жалобы. При выявлении жалоб необходимо обратить внимание на наличие у ребенка высокой температуры (38−40⁰), слабости, вялости, снижения аппетита, тошноты, рвоты, не связанной с приемом пищи, головной боли, головокружения, судорог и нарушения сознания.

Анамнез заболевания. Необходимо уточнить дату заболевания, отметить высоту температуры и ее динамику в ответ на прием жаропонижающих средств. Указать интенсивность, локализацию и динамику головной боли, кратность рвоты, ее связь с приемом пищи. Описать характер судорог (тонические или клонические, генерализованные или фокальные), их продолжительность, частоту, повторяемость, сопровождались ли судороги нарушением сознания. Выяснить, имелось ли нарушение сознания (возбуждение, сонливость, потеря сознания).Необходимо указать, когда впервые обратились за медицинской помощью, предполагаемый диагноз какое лечение проводилось на догоспитальном этапе, его эффективность. Каким образом доставлен больной в стационар (скорой медицинской помощью, бригадой реанимации).

Эпидемиологический анамнез. Выяснить, имел ли место контакт с инфекционными больными, указать дату контакта. В весенне-летний период необходимо уточнить, были ли выходы в лес и случаи укуса клещом. Узнать, не было ли в предшествующие данному заболеванию три месяца укусов, царапин, нанесенных собакой, кошкой и другими животными, травм головы.

Анамнез жизни. Обратить внимание напреморбидный фон ребенка (перинатальная энцефалопатия, наличие черепных травм, перенесенных заболеваний, их частоту и длительность). Выяснить прививочный анамнез, проводились ли вакцинации в течение одного месяца до заболевания. У матерей детей первых месяцев жизни необходимо выяснить течение беременности и родов, периода новорожденности, наличие или отсутствие гнойно-септических заболеваний у ребенка, характер вскармливания.

Объективный статус. Оценивается общее состояние больного (крайней тяжести, тяжелое, средней степени тяжести). Указать, чем обусловлена тяжесть состояния (интоксикацией, нарушением сознания, развитием судорог).

При осмотре и описании кожи необходимо отметить ее окраску (бледность, мраморность, акроцианоз). Подробно описать сыпь, ее количество (единичные высыпания, сыпь необильная или обильная), локализацию и характер.

При описании слизистых обратить внимание на наличие склерита и коньюнктивита. Отдельно оценить состояние слизистой щек (наличие гиперемии, афт, состояние выводных протоков слюнных желез), слизистой ротоглотки (гиперемия дужек, миндалин, гиперемия и бугристость задней стенки глотки). Определить размер миндалин, наличие наложений, их величину, цвет, количество.

Оценить состояние ушей и околоушных областей (болезненность в области ушей и сосцевидного отростка, наличие отделяемого из наружного слухового прохода, его характер). Проверить реакцию при надавливании на n. tragus.

Оценить состояние всех групп лимфатических узлов (величину, консистенцию, болезненность их при пальпации).

При оценке костно-мышечной системы нужно обратить внимание на наличие артритов, остеомиелита, миалгии.

При осмотре органов дыхания описать отделяемое из носа, его характер (серозное или гнойное), оценить перкуторные и аускультативные данные, частоту и ритм дыхания.

При осмотре сердечно-сосудистой системы отметить частоту пульса, данные перкуссии и аускультации сердца, величину артериального давления.

При осмотре и описании органов пищеварения необходимо отметить напряжение при пальпации живота, размеры, консистенцию и болезненность при пальпации печени и селезенки, частоту и характер стула.

При описании органов мочевыделительной системы обратить внимание на наличие дизурических расстройств (олигурии или анурии).

Подробно охарактеризовать неврологический статус. Необходимо определить степень нарушения сознания:

Кома — полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердечной деятельности.

Сопор — сохраняются отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражители.

Сомноленция — легкая степень нарушения сознания, характеризуется заторможенностью, сонливостью, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему.

Поведение больного: адекватное, хорошо вступает в контакт или больные неадекватны, заторможены, периоды психомоторного возбуждения сменяются у них депрессией, возможны бред, галлюцинации (инфекционный делирий) могут быть судороги (тонические, клонические, тонико-клонические). Обращают внимание на наличие менингеального синдрома: головная боль, тошнота или рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза. Необходимо проверить степень выраженности менингеальных знаков, очаговую неврологическую симптоматику (см. схему написания больного с менингоэнцефалитом).

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз ставится с учетом эпидемиологического анамнеза (контакт с инфекционным больным (корью, краснухой, ветряной оспой), сезонности развития заболевания, укус клеща). Учитываются также анамнез развития заболевания (наличие предшествующего или сопутствующего инфекционного заболевания); жалобы, свидетельствующие об инфекционном поражении ЦНС (интоксикация, рвота центрального генеза, головная боль, судороги, нарушение сознания); объективные данные (симптомы интоксикации, менингеальные, очаговые и общемозговые симптомы).

На основании этих данных выставляется предварительный топический диагноз «Вирусный энцефалит», «Вирусный менингоэнцефалит». При наличии типичной клиники инфекционного заболевания (кори, краснухи, эпидемического паротита, энтеровирусной инфекции, гриппа) отмечается этиология заболевания. В диагноз также выносятся имеющиеся осложнения (отек головного мозга, инфекционно-токсический шок и т. д.). При затруднении в диагностике перечисляются заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.

План обследования:

• 1. Общеклинические анализы (кровь, моча, кал ная/гл., соскоб).
• 2. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты: натрий, калий, хлор, бикарбонатыв сыворотке крови, лактат).
• 3. Люмбальная пункция.
• 4. Вирусологическое исследование крови и ликвора.
• 5. Серодиагностика: РСК, РТГА, ИФА.
• 6. ПЦР ликвора.
• 7. Консультация окулиста (осмотр глазного дна).
• 8. Консультация невролога, при необходимости — консультация реаниматолога.
• 9. По показаниям КТ или МРТ, НСГ, ЭЭГ.

Клинический диагноз и его обоснование.

После получения результатов лабораторного исследования обосновывается клинический диагноз, в котором указывается этиология заболевания, характер воспаления в ликворе и осложнения заболевания.

Например: «Вирусный энцефалит, вызванный вирусом V-Z, атаксическая форма», «Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма (корково-подкорковой локализации). Отек головного мозга», «Вирусный энцефалит, вызванный вирусом краснухи».

Дневник. Перед написанием дневника указывается день болезни и день госпитализации больного. На поля выносится дата осмотра, температура, частота дыхания и пульса.

В дневнике ежедневно оценивается динамика общего состояния, симптомов интоксикации, неврологических симптомов и других изменений в соматическом статусе. Отслеживаются возможные осложнения энцефалита или менингоэнцефалита (отек-набухание головного мозга, дислокация, мозговая кома, эписиндром). Обосновывается необходимость лабораторных и инструментальных исследований. Оцениваются результаты полученных исследований, обосновывается коррекция в лечении.

Этапный эпикриз.

Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.