Факторы риска акушерской и перинатальной патологии

Опыт практической работы и результаты научных исследований указывают на возможность предвидения, а следовательно, и профилактики акушерской патологии.

Нарушения детородной функции возникают под влиянием патогенных факторов, действующих на организм в разные периоды его развития. Существенное значение имеет неблагоприятное влияние на репродуктивную систему в периоды антенатальной жизни, детства, полового созревания и в зрелом возрасте. Различные по характеру патогенные агенты могут вызывать аналогичные или сходны последствия: 1) задержку или замедление развития половых органов; 2) несовершенство функций нейроэндокринных структур, регулирующих деятельность репродуктивной системы; 3) пороки развития половых органов (реже).

Задержке развития половых органов и несовершенству регуляции их функций часто сопутствует недостаточность других систем организма, ответственных за осуществление реакций адаптации к изменяющимся условиям внешней среды.

В связи с этим во время беременности не возникают или бывают несовершенными многочисленные физиологические приспособительные изменения, необходимые для ее благополучного течения. Это является причиной невынашивания беременности, токсикозов, гипохромной анемии и других осложнений беременности, имеющих различную клиническую картину. Недостаточность механизмов адаптации способствует также проявлению диабета, сосудистой патологии, нарушений деятельности щитовидной железы, надпочечников, а также других заболеваний и функциональных расстройств, имевших скрытое течение до наступления беременности.

Риск возникновения разных видов акушерской патологии возможен при следующих особенностях анамнеза и данных объективною исследования:

• 1. Малая масса тела женщины при рождении, недоношенность, асфиксия, родовые травмы, инфекционные и другие заболевания, перенесенные ею в периоде новорожденное.
• 2. Острые, хронические и инфекционно-аллергические заболевания (респираторные вирусные заболевания, ангины, тонзиллит, инфекционный паротит, болезнь Боткина, туберкулез и др.) в детском возрасте и в периоде полового созревания. Особое значение имеют большое число (высокий индекс) перенесенных заболеваний, повторность их (ангина и др.), длительность и тяжесть течения.

Указанные заболевания нередко тормозят анатомическое и функциональное развитие половой системы, а следовательно, и нормальное развитие беременности, если она возникает.

• 3. Особенности становления и характер менструальной функции. Осложнения беременности нередко возникают у женщин с запоздалым (в возрасте старше 15 лет) или преждевременным (в 11 лет и ранее) началом менструаций, с неустановившимся ритмом или поздним (более 6−7 мес) установлением менструальных циклов, а также у женщин с нарушениями менструальной функции в зрелом возрасте.
• 4. Риск возникновения акушерской патологии при беременности, возникшей после продолжительного бесплодия, в результате стимуляции овуляции, после резекции яичников (склерокистоз), а также у женщин с признаками угрожающего выкидыша при данной беременности. Следует учитывать возможность аномалий развития плода (гипотрофия, функциональная незрелость, пороки развития) .
• 5. Ранние и поздние токсикозы, гипохромная анемия и другие осложнения часто развиваются при беременности, возникшей на фоне существующих заболеваний: пиелонефрита, гепатобилиарной патологии, пороков сердца, гипертонической болезни, артериальной гипотонии, диабета, нарушения функции надпочечников и щитовидной железы, туберкулеза и других заболеваний. Беременные с указанными заболеваниями относятся к группе высокого риска акушерской патологии.
• 6. Осложнения беременности, возникающие при ожирении, а также упадке питания (несбалансированное или недостаточное питание, заболевания и нарушение функций пищеварительных органов). Особенно неблагоприятна высокая степень ожирения.
• 7. Проявления общего и генитального инфантилизма. Следует отметить известную акушерам-гинекологам частоту несоответствия проявлений генитального инфантилизма общему физическому развитию женщин. Недоразвитие матки (инфантильная матка, гипоплазия ее, характеризующаяся обычным соотношением длины тела и шейки) и гипофункция яичников могут наблюдаться у физически развитых (нормальный рост и телосложение) женщин, а не только у женщин с проявлениями универсального инфантилизма. О недоразвитии половой системы можно судить на основании анамнеза, сведений о менструальной и генеративной функциях (частые заболевания, в том числе инфекционные в детстве и в периоде полового созревания, запоздалое начало и неправильность в становлении менструальной функции, первичное бесплодие, самопроизвольное прерывание первой беременности и др.), а также данных общего и гинекологического исследований до наступления данной, беременности.

В течение 12−14 нед беременности, возникшей на фоне недоразвития половых органов, могут отмечаться отставание матки в росте (примерно на 2 нед), плотноватая ее консистенция, недостаточно выраженный признак Горвица — Гегара. Если беременность сохраняется, то при дальнейшем развитии ее все указанные признаки недоразвития матки исчезают.

Известно, что инфантилизм представляет риск в отношении преждевременного прерывания беременности. При этом угроза выкидыша соответствует степени анатомического и функционального недоразвития половых органов. Однако функциональная недостаточность эндокринной, сосудистой и других систем, нередко сопутствующая инфантилизму, является фоном, предрасполагающим к развитию ранних и поздних токсикозов, гипохромной анемии и осложнений родов (слабость и дискоординация родовых сил, гипотонические кровотечения и др.).

• 8. Аномалии развития половых органов (двурогая, однородная, седловидная, удвоенная матка, перегородки в матке и во влагалище и др.), которым часто сопутствует гипофункция яичников, нарушающая нормальное течение беременности.
• 9. Искусственные аборты, предшествующие настоящей беременности. Искусственные аборты, особенно прерывание первой беременности, относятся к числу частых причин привычных выкидышей. Если самопроизвольное прерывание первой беременности чаще всего связано с инфантилизмом и сопутствующей гипофункцией яичников, то привычные выкидыши после искусственного аборта являются следствием вторично возникшей недостаточности функций яичников, эндометрия и истмического отдела
• 8. Истмико-цервикальная недостаточность. Возникает чаще всего вследствие повреждений перешейка и круговой мускулатуры, окружающей внутренний зев (сфинктер) при искусственном прерывании беременности (реже при диагностическом выскабливании, родах крупным плодом, родоразрешающих операциях).

При истмико-цервикальной недостаточности выкидыш чаще всего происходит в поздние сроки (12−14 нед. и позже), нередко без предшествующих выраженных признаков (кровотечение, болезненные схватки).

При искусственном аборте происходит резкое раздражение и даже повреждение нервных окончаний, возникает патологическая импульсация в область солнечного сплетения и вегетативных центров гипоталамуса, лимбическую систему и кору головного мозга. На деятельность гипо-таламо-гипофизарной системы влияет также внезапное, насильственное прекращение эндокринной функции желтого тела беременности и хориона. При повторных абортах изменения в гипоталамо-гипофизарной системе могут приобрести более или менее стабильный характер, что тормозит развитие приспособительных реакций при вновь возникшей, желанной беременности. Эти условия предрасполагают не только к выкидышу, но также к развитию токсикозов в первой и второй половине беременности.

Изменения, связанные с искусственным абортом, являются причиной осложнений в родах и послеродовом периоде (аномалии родовых сил, кровотечения, послеродовые заболевания, гипогалактия и др.).

10. Воспалительные заболевания внутренних половых органов, в том числе возникшие после родов и абортов. Беременность может возникнуть при остаточных явлениях и (реже) в хронической стадии воспалительных заболеваний. Она может протекать нормально и способствовать устранению остаточных явлений воспалительного процесса (восстановление сосудистой сети, исчезновение или уменьшение спаек и др.). С другой стороны, нередко наблюдаются осложнения беременности, причинами которых служат: 1) морфологические и функциональные изменения в маточных трубах, нарушающие транспорт и имплантацию оплодотворенной яйцеклетки (эктопическая беременность, несвоевременная и несвоеместная имплантация, заканчивающаяся гибелью зародыша); 2) морфологические и функциональные изменения в эндометрии, тормозящие трансформацию эндометрия, необходимую для нормальной имплантации и последующего развития зародыша (риск выкидыша, неразвивающаяся беременность); имплантация в нижнем отделе матки (угроза предлежания плаценты), глубокое врастание ворсин; 3) возможность неадекватной импульсации в вегетативные центры гипоталамуса в связи с изменениями в нервных окончаниях эндометрия при воспалительных заболеваниях. При этом не формируются совершенные механизмы адаптации к беременности (доминанта беременности), что может обусловить возникновение осложнений беременности, в частности выкидыша и токсикозов.

Таким образом, воспалительные заболевания, особенно сочетающиеся с нейроэндокринными нарушениями, могут представлять риск преждевременного прерывания беременности, токсикозов, аномалий и родовой деятельности (следовательно, и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах), предлежания и преждевременной отслойки плаценты. При воспалительных процессах в области шейки матки и влагалища возможно инфицирование плаценты, оболочек и плода. Инфицирование плодного яйца нередко возникает при истмико-цервикальной недостаточности.

• 11. Узкий таз. Эта патология имеет неблагоприятное значение не только для родов, но также для течения беременности. Кроме отсутствия фиксации головки в конце беременности (при этом матка оттесняет диафрагму кверху), сравнительной частоты тазовых предлежаний, косых положений, одышки и сердцебиения, нередко наблюдаются поздние токсикозы. К возникновению токсикозов предрасполагают последствия тех заболеваний и функциональных нарушений, которые послужили причиной неправильного развития таза.
• 12. Кесарево сечение, консервативная миомэктомия и другие операции на матке в анамнезе. Такие беременные заслуживают особого внимания в связи с угрозой спонтанных разрывов не только в родах, но и во время беременности.

Разрыв оперированной матки во время беременности — явление редкое, но его необходимо учитывать, особенно в тех случаях, когда наблюдалось осложненное течение послеоперационного периода. В соответствии с этим должен решаться вопрос о досрочной госпитализации указанного контингента беременных женщин. К этой же группе относятся беременные, оперированные по поводу мочеполовых свищей и полного разрыва промежности (III степень), а также перенесшие тяжелые послеродовые заболевания (септический эндометрит, метротромбофлебит и др.), которые предрасполагают к несостоятельности матки (дистрофические процессы, фиброз и др.).

• 13. Повторяемость акушерской патологии. Эта проблема очень мало освещена в литературе. Однако практический опыт показывает возможность повторения осложнений, имевших место при прежних беременностях и родах (рвота беременных, угроза выкидыша, неправильное положение плода, нефропатия, несвоевременное отхождение вод и др.). Женщины с осложнениями беременности и родов, а также перенесшие акушерские операции и пособия должны быть выделены в группу, требующую особого вни мания врача консультации.
• 14. Небольшой интервал между родами (особенно у многорожавших женщин). Опасность осложнений существует не только во время родов (аномалии родовых сил, кровотечения и др.), но также во время беременности (предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, варикозное расширение вен нижних конечностей и половых органов и др.).
• 15. Несовместимость организма матери и плода по резус-фактору и системе АВО, особенно при наличии антител, при повторной беременности и рождении детей с признаками гемолитической болезни. В соответствии с существующими установками каждую беременную обследуют на наличие резус-фактора, а резус-отрицательных — на содержание антител и их динамику.
• 16. Курение и злоупотребление алкоголем. Опубликовано много исследований, результаты которых указывают на частоту аномалий развития плода, преждевременного прерывания беременности и других осложнений у курящих и употребляющих алкоголь женщин.
• 17. Нарушение санитарно-гигиенических условий труда (несоблюдение законодательства по охране труда), в частности воздействие химических соединений, вибрации и др. Такие факторы могут вызвать осложнение беременности (самопроизвольный выкидыш и др.), особенно при недоразвитии половых органов, воспалительных заболеваниях, искусственных и самопроизвольных выкидышах в анамнезе. Фактором, способствующим развитию осложнений, является неправильное питание. Отрицательное влияние оказывают не только недостаточное, несбалансированное питание (недостаток белков, углеводов, липидов, электролитов, микроэлементов, витаминов), но также избыточное питание, излишек поваренной соли, экстрактивных веществ, а также углеводов (особенно хлеба, сахара, картофеля, бобовых), вызывающих ожирение. Правильное питание имеет существенное значение для предупреждения акушерской и перинатальной патологии.
• 18. Многоплодная беременность и тазовое предлежание плода, предрасполагающие к токсикозам, сердечно-сосудистым нарушениям, аномалиям положения плода, а также осложнениям в родах. Тазовые предлежания плода не сопровождаются выраженными осложнениями беременности, но опасны возникновением перинатальной патологии. Многоплодная беременность и тазовые предлежания отнесены к состояниям, пограничным между нормальным и патологическимпроцессами, иотносятсякгруппериска.
• 19. Акушерские осложнения (токсикозы, анемия и др.), нередко наблюдающиеся у молодых (особенно юных) и пожилых беременных (особенно пожилых первобеременных).
• 20. Перенашивание беременности (42 нед и более). При перенашивании нередко возникают осложнения родов (аномалииродовыхсил, восходящаяинфекция и др.). Указанные факторы представляют собой риск возникновения основных видов акушерской патологии, в том числе преждевременного прерывания беременности и поздних токсикозов беременных.

плода, изучена недостаточно.

Факторы риска осложнений беременности косвенно влияют на развитие плода и новорожденного. Многочисленные научные исследования указывают на возможность отрицательного влияния на плод заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, выделительной (почки, мочевыводящие пути), гепатобилиарной и других систем, возникающих до беременности или проявляющихся в течение гестационного процесса. Известен повреждающий эффект острых инфекционных заболеваний матери, а также нелеченых (или недостаточно леченных) форм туберкулеза легких, ревматизма, тонзиллогенной инфекции. Существует реальная угроза инфицирования плодных оболочек, околоплодных вод и плода не только при общих инфекционных заболеваниях, но также при пиелонефрите, цервиците, кольпите и особенно при наличии истмико-цервикальной недостаточности. Инфицирование осуществляется гематогенным путем (через плаценту) или посредством восхождения микробов (восходящий путь) из очагов инфекции, образовавшихся в половых органах (вульвит, кольпит, цервицит). Восхождению патогенной флоры из половых путей способствуют истмико-цервикальная недостаточность, нарушения гигиены половой жизни, неуместные манипуляции (непоказанные спринцевания и др.).

Поздние токсикозы беременных неблагоприятно влияют на плод в связи с гипоксией, которая возникает часто, особенно при тяжелом и длительном течении заболевания.

Причиной задержки развития плода могут быть изменения в плаценте (ухудшение доставки питательных веществ), а также в эндокринной, иммунологической и других системах организма беременной с токсикозом. Задержка физического и функционального развития и другие нарушения у детей, рожденных женщинами, больных токсикозом, наблюдаются в 4−5 раз чаще, чем в общей популяции.

К числу основных факторов, определяющих возникновение патологии плода при заболеваниях беременной, относится гипоксия. Имеют значение ухудшение условий питания, метаболизма и выведения продуктов обмена плода, интоксикация и другие патогенные влияния.

Определенную роль играет длительная медикаментозная терапия, которая нередко проводится без должного учета особенностей фармакокинетики и фармакодинамики медикаментов в период беременности в антенатальной жизни.

На организм плода и новорожденного оказывают отягощающее влияние осложнения родов, которые нередко наблюдаются при экстрагенитальных заболеваниях, токсикозах и других видах акушерской патологии (аномалии родовых сил, несвоевременное отхождение вод, восходящая инфекция и др.).

Отклонения в течении родов усугубляют кислородное голодание плода, степень ацидоза и других нарушений, а также обусловливают частоту асфиксии при рождении и родовых травм. На уровень перинатальной патологии влияют также оперативные вмешательства, особенно при несвоевременном их проведении и отклонениях в технике выполнения.

Таким образом, факторы риска возникновения акушерской патологии оказывают косвенное или непосредственное влияние на плод и новорожденного. акушерский патология осложнение беременность В настоящее время созданы схемы, способствующие определению риска перинатальной патологии и его степени. Степень риска оценивается в баллах, что имеет значение для прогноза перинатальной патологии и определения мер ее предупреждения.

Удачной и приемлемой для женских консультаций является система определения риска перинатальной патологии, разработанная О. Г. Фроловой и Е. И. Николаевой (1980). Для оценки степени риска у плода и новорожденного учитывают сумму баллов угрозы неблагоприятных воздействий в антенатальном и интранатальном периодах. При сумме баллов 10 и более существует высокий риск перинатальной патологии, 5−9 баллов указывают на среднюю, 4 и менее — на низкую степень риска. Факторы риска перинатальной патологии и смертности разделены на факторы, действующие в антенатальном (группа А) и интранатальном (группа В) периодах. К пренатальным относятся факторы: 1) социально-биологические; 2) анамнестические (акушерско-гинекологический анамнез); 3) экстрагенитальной патологии; 4) осложнения настоящей беременности; 5) состояние плода (табл. 20). Интранатальными факторами риска являются особенности организма матери, плода, плаценты и пуповины.

В периоде новорожденное степень риска рекомендуется определять по шкале Апгар: высокая степень — 0−4 балла, средняя — 5−7, низкая — 8−10 баллов.

По данным Л. С. Персианинова и др. (1979), признаки высокого риска при сроке беременности до 12 нед наблюдаются у 18%, к концу беременности — у 26% женщин.

S. G. Babson и соавт. (1979) приводят следующие факторы риска перинатальной заболеваемости и смертности, относящиеся к внутриутробному развитию:

• 1. Наличие в анамнезе наследственных или семейных аномалий (например, болезнь Дауна, дефектный остеогенез).
• 2. Недоношенность или очень маленькая масса тела самой матери при ее рождении, а также случаи, когда предыдущие роды у матери закончились рождением ребенка с такими же отклонениями.
• 3. Тяжелые врожденные аномалии, поражающие центральную нервную систему, сердце, костную систему, аномалии легких, общие заболевания крови, в том числе анемия (гематокрит ниже 32%).
• 4. Социальные проблемы (беременность в подростковом возрасте, отсутствие отца, наркомания).
• 5. Отсутствие или позднее начало медицинского наблюдения в перинатальном периоде.
• 6. Возраст моложе 18 или старше 35 лет.
• 7. Рост менее 152,4 см и масса тела до беременности на 20%ниже или выше стандартной при данном росте.
• 8. Пятая или последующая беременность, особенно в возрасте старше 35 лет.
• 9. Очередная беременность, возникшая в течение 3 мес после предшествующей.
• 10. Наличие в анамнезе длительного бесплодия или лекарственного или гормонального лечения.
• 11. Тератогенные вирусные заболевания в первые 3 мес беременности.
• 12. Стрессовые состояния, например значительные эмоциональные нагрузки, неукротимая рвота, наркоз, шок, критические ситуации или высокая доза радиации.
• 13. Злоупотребление курением.
• 14. Осложнения беременности или родов в прошлом или настоящем, например токсикозы беременности, преждевременная отслойка плаценты, изоиммунизация, многоводие или отхождение околоплодных вод.
• 15. Многоплодная беременность.
• 16. Задержка роста плода или плод, по размерам резко отличающийся от нормальных.
• 17. Отсутствие прибавки массы тела или минимальная прибавка.
• 18. Неправильное положение плода, например тазовое предлежание, поперечное положение, неустановившееся предлежание к моменту родов.
• 19. Срок беременности более 42 нед.