Теоретические аспекты изучения внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца и заболеваниями желудочно-кишечного тракта

Понятие внутренней картины болезни

Соматическое заболевание является событием, оказывающим выраженное стрессовое воздействие на человека. Ситуация болезни (как и ситуации, связанные с неопределенностью, непредсказуемостью, эмоциональной заряженностью и опасностью для жизни) порождает иррациональные представления о ней как у здоровых людей, так и в случае болезни (соматической или психической) (Смулевич А.Б., Сыркин А. Л., 2005). Реакция на это воздействие может протекать с привлечением многообразных защитных механизмов и стратегий преодолевающего поведения, что обусловлено не столько характером заболевания, сколько индивидуально-психологическими свойствами личности заболевшего. Это связано с тем, что болезнь несет человеку не только болезненные соматические ощущения, но затрагивает основы его существования как личности. Значение болезни для заболевшего формируется через преломление ее в структуре потребностей и мотивов человека, приобретая личностный смысл. По своей функции личностный смысл делает доступным сознанию субъективного значения болезни. При этом он может выступать вполне ясно, осознанно, быть выраженным в значениях, либо сигнализировать о себе в форме переживаний: желаний, интереса, тревоги, страха и пр. (Тхостов А.Ш., Арина Г. А., 1990).

В научной литературе для описания субъективной стороны заболеваний используется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто употребляются весьма сходным образом. Так Краснушкин Е. К. субъективную сторону болезни раскрывает в термине «сознание болезни», а Шевалев Е. А. (1936) и Ковалев В. В. (1972) — «переживание болезни». Гольдшейдер (1929) писал об «аутопластической картине болезни», выделяя две взаимодействующие стороны: сенситивную (чувственную), базирующуюся на ощущениях, и интеллектуальную (рассудочную, интерпретативную), являющуюся результатом размышления больного о своем физическом состоянии. На основе аутопластической картины болезни Лурия Р. А. (1977) создает и вводит в клинический оборот понятие «внутренней картиной болезни», которое стало интегральным понятием, наиболее полно отражающим субъективную сторону заболевания и получило повсеместное распространение. Данное понятие мы и будем использовать в нашей работе.

Обогащение знаний о психической стороне заболеваний привело к возникновению к настоящему времени целого ряда различных концептуальных схем, раскрывающих структуру внутреннего мира больного человека.

Лакосина Н.Д. и Ушаков Г. К (1984) указывают на то, что в большинстве современных психологических исследований внутренней картины болезни, при различных нозологических формах, в ее структуре выделяется несколько взаимосвязанных сторон (уровней):

• 1. Болевая сторона болезни (уровень ощущений, чувственный уровень) — локализация болей и других неприятных ощущений, их интенсивность и т. д.
• 2. Эмоциональная сторона болезни связана с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.
• 3. Интеллектуальная сторона болезни (рационально-информационный уровень) связана с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.
• 4. Волевая сторона болезни (мотивационный уровень) связана с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

На основании этих сторон у больного создается модель заболевания, т. е. представление о его этиопатогенезе, клинике, лечении и прогнозе, которое определяет «масштаб переживаний» и поведение в целом.

Между истинным положением дел со здоровьем и «моделью болезни» пациента часто нет знака равенства. Значение болезни в восприятии больного может как преувеличиваться, так и преуменьшаться, вплоть до полного отрицания болезни как таковой. Баевский Р. М. (1988) в своей работе отмечает, что соотношение между этими параметрами может быть различным.

При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. При гипернозогнозии больные склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом, а при гипонозогнозии — склонны их недооценивать.

Примечательным является момент отношения к болезни, как к условной выгоде, благодаря которой больной получает определенные привилегии. Болезнь может выступать в данном аспекте в качестве средства ухода от ответственности и обязанностей, привлечения внимания, манипулирования окружающими. При этом подобное отношение может быть как осознанным, так и неосознанным. У хронических больных достаточно часто формируются в этой связи рентные установки, на основании которых они претендуют на определенные преимущества, как то: пенсия и льготы, внимание, особое отношение. Тхостов А. Ш. (2002) в этой связи обращает внимание на то, что позитивный смысл имеет само заболевание, а не конкретные симптомы. Однако чаще всего пациенты «лелеют» социально приемлемые и эстетически приятные болезни. Можно проследить определенную историческую «моду» на болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX вв., болезни сердца — в наше время.

Баевским Р.М. (1988) в его работе также были описаны три главных реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

• 1. При активной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеваний.
• 2. При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.
• 3. При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

В типологии реагирования Лакосиной Н. Д. и Ушакова Г. К. (1984) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фруструируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая или связанная с интимной жизнью.

А Скворцов К. А. (1958) в своей классификации так описывал различные типы отношения пациентов к болезни: «бороться с болезнью», «держаться выше болезни», «не обращать внимания на болезнь», «полностью покоряться болезни», «диссимулировать, считать болезнь позором», «становиться рабом болезни», «привыкать к болезни», «бояться болезни», «трагически переживать болезнь».

В целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Шевалев Е. А. (1936) и Кербиков О. В. (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного и псевдоаутистического (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), так и псевдокомпенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность и в этом отношении самые разные соматические заболевания могут создать однотипные жизненные обстоятельства для человека.

Патологические формы реагирования на болезнь (переживание болезни) описываются исследователями в психиатрических терминах и понятиях: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, эйфорически-анизогнозический и другие варианты (Шевалев Е.А., 1936; Ковалев В. В., 1972). В этом аспекте довольно широкую популярность приобрела классификация типов отношения к болезни, предложенная Личко А. Е. и Ивановым Н. Я. (1980). Они выделяют следующие типы отношения к болезни: 1) гармонический; 2) тревожный; 3) ипохондрический; 4) меланхолический; 5) апатический; 6) неврастенический; 7) сензитивный; 8) дисфорический; 9) эгоцентрический; 10) анозогнозический; 11) эргопатический; 12) паранойяльный.

Помимо вышеуказанных также существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Липовски З. (Lipowski Z. J.) (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни.

Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

• 1) болезнь-угроза. Тип реакций — противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная).
• 2) болезнь-утрата, а соответствующие типы реакций — депрессия или ипохондрия, горе, растерянность, нарушение режима, попытка привлечь к себе внимание.
• 3) болезнь-выигрыш или избавление. Типы реакций — безразличие, жизнерадостность, враждебность по отношению к врачу.
• 4) болезнь-наказание. Реакции типа угнетенности, гнева, стыда.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни, либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки «ухода» от болезни).

Болезнь, как патологический процесс в организме двояким образом участвует в построении внутренней картины болезни:

• 1. Телесные ощущения местного и общего характера приводят к возникновению сенсорного уровня отражения картины заболевания. Степень участия биологического фактора в становлении внутренней картины болезни определяется тяжестью клинических проявлений, астений и болевыми ощущениями.
• 2. Болезнь создает для больного трудную психологическую ситуацию. Эта ситуация включает в себя множество разнородных моментов: процедуры и приемы лекарств, общение с врачами, перестройка отношений с близкими и коллегами по работе.

В. В. Николаева (1987) говорит о том, что внутренняя картина болезни — «продукт» собственной активности субъекта, формируется в своих более или менее развернутых формах при любом заболевании. Болезнь приобретает для пациента свой психологический смысл. Наряду с объективно обнаруженными изменениями и связанными с ними ощущениями, обширная зона психической активности заболевшего человека начинает фокусироваться на страдании. Эти и некоторые другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют окончательное отношение к своему заболеванию.

На формирование структуры внутренней картины болезни влияет не только выраженность органических и функциональных нарушений, но и особенности личности, степень осознания и переживания болезни.

Большое значение имеют также социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы и т. д., которые могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации, накладывают отпечаток на структуру психологических перестроек личности больного. Также к факторам, влияющим на отношение к болезни можно добавить природу соматического заболевания, его продолжительность и тяжесть (Елфимова Е.В., Елфимов М. А., 2009; Соколова Е. Д., Барлас Т. В., Ряполов И. В., Шатенштейн А. А., 1990; Вассерман И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В., Карпова Э. В., 1990).

Снижение социального положения больного может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться. Наличие неадекватно сформированной внутренней картины болезни может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьезные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда — способствовать изменению (уплощению) самой личности, развитию внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации. Ряд авторов (Николаева В.В., 1987; Нелюбина А. С., 2009; Соколова Е. Д., Барлас Т. В., Ряполов И. В., Шатенштейн А. А., 1990) отмечает, что она может сама по себе стать источником стойкой инвалидизации пациента.

Внутренняя картина болезни, характеризуя целостное отношение к заболеванию, тесно связана с осознанием больным своей болезни. Степень осознанности своего заболевания во многом зависит от образованности и общего культурного уровня пациента, хотя полного соответствия здесь часто не наблюдается. Нелюбина А. С. (2009) связывает осознание пациента своей болезни с его обыденными представлениями, имеющимися у него о данном заболевании и выделяет основные причины их искажения: 1) низкий культурный и образовательный уровень пациента; 2) влияние близкого окружения и самовнушение ошибочных представлений (иатрогении и др.); 3) отсутствие правильной и полной информации о болезни; 4) недопонимание или плохой контакт пациента с врачом; 5) психологическая защита в случае витальной угрозы; 6) личностный смысл болезни; 7) культурные нормы и стереотипы.

В психологическом плане внутренняя картина болезни может рассматриваться как элемент самосознания, сформированный в результате самопознания. Ее можно рассматривать также как сложный комплекс представлений, переживаний и идей, своеобразно отражающих в психике больного патологические изменения процессов жизнедеятельности организма и связанные с ними условия существования личности, определяемые патологией.

Значительное влияние на внутреннюю картину болезни оказывают интрапсихические адаптивные механизмы личности, диапазон которых широк, начиная от попыток активного преодоления трудноразрешимых ситуаций до полного отказа от необходимых действий, от неосознавания их наличия до определенного сознательного использования.

Вассерман И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В., Карпова Э. В. (1990) объединяют типы отношения к болезни по блокам:

• 1 блок. Включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармонический, эргопатический и анозогнозический. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим, и в то же время характеризуются стремлением преодолеть болезнь, не поддаваться ей, неприятием «роли» больного, сохранением ценностей структуры и активного социального функционирования. Для больных с эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни характерно снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение «значения» заболевания вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся поведенчески нарушением режима, «уходом» в работу, отрицанием подчас факта заболевания. Однако выраженные явления социальной дезадаптации у этих больных отсутствуют, что позволило их условно включить в этот блок.
• 2 блок. Включает типы отношения к болезни, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом он содержит типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы и т. д.
• 3 блок. Включает типы реагирования с интерпсихической направленностью. Это блок содержит типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуется дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования: они или стесняются своего заболевания перед окружающими, или «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин заболевания и его хронического течения, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге и т. п.

Различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на 2 и 3 блоки, состоят в том, что при одном и том же спектре эмоционально-аффективного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения.

Диапазон вариантов осознания болезни представлен многообразием индивидуальностей людей. Внутреннюю картину болезни следует рассматривать как единую действующую систему, все звенья которой тесно взаимосвязаны и постоянно взаимодействуют между собой. Отличительными чертами внутренней картины болезни являются множественность и подвижность её элементов, а также сосуществование конкурирующих моделей.

Смирновым В.М., Резниковой Т. Н. (1983) была создана модель внутренней картины болезни, в основу которой они положили понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ) и формируемой на его основе «психологической зоне информационного поля болезни». Согласно данной модели ЦИПБ — это сохраняемая в долгосрочной памяти мозга информация о проявлениях болезни, его материальным субстратом являются матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушениях процессов жизнедеятельности организма, вызванных болезнью. «Информационное поле мозга» — это нейрональные, главным образом кортикальные, поля, воспринимающие, хранящие и перерабатывающие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом данной информации. Информационное поле может участвовать как в сознательной, так и в неосознаваемой психической деятельности. По-видимому, церебральное информационное поле болезни содержит информацию не только о патологических явлениях, но и механизмах и путях их преодоления, нормализации. В его работе существенную роль играет «схема тела».

На физиологическом базисе системы «схемы тела» формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво — некрасиво, плохо — хорошо и т. п.). Эти образы связаны с такими процессами, как представление, воображение, мышление и т. п. Личность бывает пристрастна к одним частям тела и игнорирует другие. При заболевании такая установка приводит к тому, что больной фиксирует внимание на значимых для себя локальных симптомах и не замечает серьёзных признаков заболевания.

Переживание телесного дискомфорта способствует развитию модели симптомов в определенном направлении. В этом отношении большое значение имеет проекция психологического образа тела в будущее (что имеет значение для прогноза заболевания и формирование жизненных планов). При этом используется запас медицинских знаний, бытующие житейские представления о данном заболевании и т. д.

Личность формирует своеобразные комплексы представлений о проявлениях своего заболевания, о его прогнозе и т. д. В результате формируется центральное звено психологической зоны информационного поля болезни — информационная модель болезни. В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального блока и логического блока.

«Образование» модели болезни, связанная с ней осознанная или неосознанная потребность избавиться от её проявлений, угрозы инвалидизации или смерти ведут к формированию «программ» и целей личности, направленных на преодоление болезни. При этом образуются модель прогноза заболевания и модель ожидаемых результатов лечения. На личностном уровне оценка результатов лечения осуществляется путём сличения модели ожидаемых результатов лечения и модели получаемых результатов лечения. При этом совпадение названных моделей вызывает положительные эмоции удовлетворения, а несовпадение, когда модель полученных результатов лечения ниже модели ожидаемых результатов лечения, — отрицательные эмоции, неудовлетворение. Такие эмоции могут быть причиной свертывания модели ожидаемых результатов лечения с отказом от лечения данным методом и депрессией или перестройкой психологической зоны информационного поля болезни с заниженными моделями прогноза заболевания и модели ожидаемых результатов лечения.

Одновременно с внутренней картиной болезни создается другая, противоположная модель — внутренняя картина здоровья, своеобразный эталон здорового человека или здорового органа, части тела. Понятие «внутренняя картина здоровья» было введено А. Б. Орловым (1991) как альтернатива патоцентической медицинской модели, базирующейся на определении «болезнь».

Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризуют динамику внутренней картины болезни и тем самым влияют на поведение больного. Идеал здоровья также является регулятором поведения, но иногда раньше формируется внутренняя картина болезни.

Любой человек, так или иначе, знает (представляет себе или думает, что знает), что такое здоровье, и соотносит с этим свое актуальное состояние. Это-то целостное представление, «для-себя-знание» о здоровье Каган В. Е. (1993) и обозначал как внутренняя картина здоровья.

В своей работе 1988 года автор определяет внутреннюю картину здоровья, «как составную часть самосознания, представление о своем физическом состоянии, сопровождающееся своеобразным эмоциональным, чувственным тоном».

Указывая на соподчиненность внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья, Каган отмечает: «Внутренняя картина болезни — это внутренняя картина здоровья в условиях болезни… Внутренняя картина болезни предстает как частный случай внутренней картины здоровья и в содержательном плане, ибо болезнь никогда не воспринимается и не переживается сама по себе, но всегда в контексте жизненного пути личности…».

Отношение к болезни и внутренняя картина болезни при соматических заболеваниях тесно связаны с таким понятием, как «качество жизни». По определению ВОЗ, качество жизни — это восприятие людьми своего положения в зависимости от культурных особенностей, системы ценностей и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и заботами, т. е. качество жизни — это субъективно воспринимаемое мироощущение (Елфимова Е.В., Елфимов М. А., 2009).

Такое определение подразумевает соответствие представлений человека об идеальной жизни, ее реальности и включает в свою оценку как объективные, так и субъективные составляющие. Кувшинова Н. Ю. (2010) отмечает в своей работе, что качество жизни обусловлено не только клиническими особенностями течения заболевания, но и личностными характеристиками самого больного, его актуальным психологическим состоянием, особенностями восприятия действительности.

Качество жизни — понятие очень индивидуальное. Фесенко Н. В. (2009) подчеркивает, что представления о качестве жизни могут быть различными, и не только у разных людей, но и у одного и того же человека в определенные периоды жизни. Медицинские аспекты качества жизни включают влияние самого заболевания (его симптомов и признаков) и наступающего в результате болезни ограничения функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного (Айвазян Т.А., Зайцев В. П., 1989). Собственно качество жизни, по мнению ряда авторов (Калюжин В.В., Тепляков Т. А., Камаев Д. Ю., 2001; Померанцев В. П., Хадзегова А. Б., Айвазян Т. А., Васюк Ю. А., 1996), определяется, прежде всего, жалобами больного, его функциональными возможностями, восприятием жизненных изменений, связанных с заболеванием, уровнем общего благополучия, общей удовлетворенностью жизнью. Восприятие же больным своего состояния здоровья и изменений характера жизни зависит от заболевания. Как показывают исследования (Беленков Ю.Н., 1993), это личное восприятие в большей степени коррелирует с работоспособностью пациента и риском смерти, чем ряд объективных параметров.

Мы считаем, что субъективная оценка пациентом качества своей жизни в рамках болезни оказывает большое влияние на формирование его стратегии поведения по преодолению заболевания и связанных с ним трудностей, поскольку нарушения здоровья неминуемо изменяют всю систему отношений человека, блокируют его актуальные потребности, снижают уровень общего жизненного благополучия.