Патогенез кровопотери. 
Основа хирургии

Кровотечение > уменьшение ОЦК > несоответствие ОЦК и сосудистой емкости > снижение общего периферического сопротивления > снижаются ударный объем сердца (УОС) и минутный объем кровообращения (МОК) > снижение артериального давления > артериолоспазм (ценрализация кровообращения) > дальнейшее снижение УОС > деценрализация кровообращения > ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов.

снижение УОС и МОК > снижение артериального давления > артериолоспазм (ценрализация кровообращения) > ухудшение микроциркуляции > метаболический ацидоз > парез капиллярного русла > деценрализация кровообращения > ухудшение кровоснабжения жизненно важных органов Компенсаторно-приспособительные механизмы при острой кровопотере.

• 1. Веноспазм.
• 2. Приток тканевой жидклсти (аутогемодилюция)
• 3. Тахикардия.
• 4. Олигурия.
• 5. Гипервентиляция.
• 6. Артериолоспазм.

Клиническая картина кровотечений.

I/ Общие симптомы (клиника кровопотери): слабость, головокружение, шум в голове, звон в ушах, головная боль, боль в области сердца, тошнота, мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот, учащение дыхания, частый и малый пульс, снижение артериального и центрального венозного давления, олигурия и анурия, потеря сознания.

II/ Местные симптомы (клиника кровотечения) .

Повреждения магистральных кровеносных сосудов: рана в проекции кровеносного сосуда; кровотечение из раны; снижение или отсутствие пульсации артерии дистальнее места ранения; наличие пульсирующей гематомы в области раны; бледность кожи и похолодание конечности дистальнее раны; развитие парестезий, парезов, ишемической контрактуры; ишемическая гангрена конечности.

Внутрибрюшное кровотечение: Боли в животе живот незначительно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, слабо выражены положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в боковых. Определяется положительный симптом «ваньки-встаньки» — вынужденное полусидячее положение, пациент не может лечь из-за появления сильных болей в надключичной области, обусловленных раздражением диафрагмального нерва. При влагалищном исследовании у женщин отмечается нависание заднего свода влагалища, при ректальном исследовании — нависание передней стенки прямой кишки.

Скопление крови в плевральной полости: боли в груди, одышка, кашель с кровавой мокротой, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки, притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, при аускультации резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне скопления крови.

Cкопление крови в полости перикарда беспокойство пациента, одышка, боль в области сердца, тахикардия, гипотония, исчезает сердечный толчок, при перкуссии определяется расширение границ относительной и абсолютной тупости сердца, при аускультации — глухие сердечные тоны.

Скопление крови в полости сустава увеличение объема сустава, сглаженность его контуров, ограничение подвижности, резкая болезненность при пальпации и движениях, симптом флюктуации. При повреждении коленного сустава определяется симптом баллотирования надколенника.

Методы определения объема кровопотери Острая кровопотеря клинически проявляется лишь после снижения исходного ОЦК более чем на 25%. Условно можно различать три степени кровопотери: 1) умеренную, составляющую не более 25% исходного ОЦК; 2) большую, равную в среднем 30−40% исходного ОЦК; 3) массивную — более 40% исходного ОЦК больного.

Прямые методы Непрямые методы Принцип определения ОЦК заключается в разведении в крови пациента индикатора, объем которого точно известен (синий Эванса, 51Cr или 52Сr, 131I). Кроме того, предложена методика определения ОЦК по интегральному сопротивлению тела с помощью реографа. Было установлено, что имеется обратно пропорциональная зависимость между интегральным сопротивлением тела и ОЦК.

Методы остановки кровотечения Методы временной остановки кровотечения тампонада раны наложение давящей повязки максимальное сгибание конечности в суставе приподнятое положение конечности пальцевое прижатие артерии на протяжении и в ране наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране наложение жгута временное шунтирование сосуда.

Пальцевое прижатие артерии на протяжении используется в случаях, когда необходима немедленная остановка артериального кровотечения. Сонную артерию можно прижать к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка. Подключичную артерию сдавливают, прижимая ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мыщцы к рукоятке грудины, при этом руку больного отводят книзу и назад. Подкрыльцовая артерия легко прижимается в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Плечевую артерию придавливают к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двуглавой мыщцы. Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, расположенной тотчас ниже пупартовой связки на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом.

Наложение жгута Показанием к наложению жгута является кровотечение из магистральной артерии конечности или шеи. Принцип остановки кровотечения основан на прижатии магистрального артериального ствола вместе с мягкими тканями к кости. Жгут нельзя накладывать на среднюю треть плеча и нижнюю треть бедра в связи с нахождением здесь непосредственно на кости лучевого и седалищного нервов. Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бледной и холодной и снизится ее чувствительность. Необходимо помнить, что жгут спасает жизнь раненого, но не конечность.

правила обращения со жгутом:

• — накладывать жгут только на мягкую подкладку;
• — обязательно прикреплять к жгуту записку с указанием даты и времени (час и минута) наложения жгута;
• — жгут должен быть всегда хорошо заметен, никогда поверх него не накладывать повязку;
• — с помощью стандартных или импровизированных шин обеспечить иммобилизацию поврежденной конечности;
• — эвакуировать пострадавшего со жгутом в первую очередь;
• — в холодное время года после наложения жгута с целью профилактики отморожения тепло укутывать конечность.
• — жгут накладывают не более чем на 2 часа в летнее время и на 1 час — в зимнее.
• — при необходимости транспортировки раненого на более длительный срок для частичного восстановления кровообращения в конечности следует расслабить жгут на несколько минут, предварительно пережав пальцем крупную артерию выше места наложения жгута, до порозовения и потепления конечности, а затем вновь затянуть и зафиксировать жгут.
• — оставлять жгут в области плеча следует на меньшее, чем в области бедра, время, что обусловлено менее выраженным объемом мышц на верхней конечности и, соответственно, ограниченными ресурсами коллатерального кровообращения.

Осложнения наложения жгута.

• 1. Травма нерва (неврит, вялый паралич мышц, невралгия)
• 2. Анаэробная инфекция
• 3. Турникетный шок
• 4. Тромбоз артерии с развитием гангрены, или вены с развитием тромбофлебита или тромбэмболии легочной артерии
• 5. Отморожение в зимнее время
• 6. Контрактуры, некроз мышц
• 7. Углубление шока

Методы окончательной остановки кровотечения Механические методы.

Перевязка сосуда в ране.

Перевязка сосуда на протяжении применяется в тех случаях, когда невозможно обнаружить концы кровоточащего сосуда в ране (например, при ранении наружных и внутренних сонных артерий, большой ягодичной артерии), когда перевязка в ране ненадежна (при вторичном позднем кровотечении, когда аррозированный сосуд находится в толще воспалительного инфильтрата), а также в условиях значительного размозжения тканей. Данный метод применяют и для предупреждения кровотечения во время операции.

Закручивание сосуда.

Тампонада раны.

Искусственная эмболизация сосудов под рентгенологическим контролем.

Наложение сосудистого шва, а также аутои аллопластика артерий и вен Основными принципами данного метода являются: 1) прочность, 2) герметичность, 3) обязательное сопоставление интимы одной части сосуда с интимой другой части, 4) в просвете сосуда не должен находиться шовный материал, 5) шов должен минимально суживать просвет сосуда.

Физические методы.

Местная гипотермия тканей в области кровоточащего сосуда.

Диатермокоагуляция Орошение раны горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Химические методы. Они включают использование сосудосуживающих и повышающих свертываемость крови препаратов.

К сосудосуживающим препаратам относятся адреналин (1:1000), экстракт спорыньи.

Гемостатическим эффектом обладает 3% перекись водорода, алюминиево-калиевые квасцы, 10% хлорид кальция.

Биологические методы. К гемостатическим веществам резорбтивного действия относят препараты крови (плазма, криопреципитат, фибриноген и др.), биологические (трасилол, контрикал) и синтетические (аминокапроновая кислота) антифибринолитические препараты, витамин К (викасол) и витамин С (аскорбиновая кислота).

К препаратам местного действия относятся тромбин, гемостатическая и желатиновая губка, фибринная пленка, биологический антисептический тампон, мышечная ткань, большой сальник в виде свободного лоскута или лоскута на ножке, фасция.

Иммунологические основы трансфузиологии. Функции крови Антигенная система крови — совокупность ее антигенов, которая наследуется аллельными генами. Антигены делят на клеточные (эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные) и плазменные. Наибольшее значение имеют системы АВ0, резус, MNSs, Kell, HLA.

Группа крови — сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которые наследственно детерминированы и являются биологическим свойством каждого индивидуума. На практике термин «группа крови» отражает сочетание эритроцитарных антигенов систем АВ0 и резус и соответствующих антител в сыворотке крови.

В основе определения групп крови лежит специфичная реакция «антиген-антитело». По известному антителу определяют неизвестный антиген и наоборот.

Система АВ0.

Выделяют 4 группы крови. Принадлежность к группе крови определяется антигенами (!), так как набор антител может быть не нормальным.

Антитела: нормальные — появляются в раннем детском возрасте, являются неполными, относятся к IgG, агглютинируют при температуре близкой к комнатной (холодовые) изоиммунные — появляются при иммунизации (переливание несовместимой крови, антигенный конфликт при нарушении плацентарного барьера при беременности, являются полными, относятся к IgМ, агглютинируют в коллоидной среде при температуре близкой к 37оС (тепловые).

Набор антигенов и антител.

Антигены и антитела имеют разновидности (по убыванию антигенной силы):

А1, А2, А3, б1, б2, б3.

В1, В2, в1, в2.

В силу этого возможна патология групп крови, например А1 в1 б2.

В данном случае б2 — нормальный экстраагглютинин или изоиммунное антитело. Агглютинация в крови не происходит вследствие неблагоприятных условий (температура, титр реагентов) или вследствие разницы в структуре антигена и активного центра антитела.

Определение группы крови системы АВ0.

Методики.

• 1. при помощи стандартных сывороток
• 2. при помощи цоликлонов (моноклональные антитела, получаемые из культуры клеток мышиной миеломы, обладающие высокой силой и низкой специфичностью)

Определение набора антител при помощи стандартных эритроцитов не является методикой определения группы крови, так как группа крови определяется набором антигенов, а не антител.

Методы.

• 1. Простой (при помощи стандартных сывороток, применяется в отделениях при переливании компонентов крови)
• 2. Перекрестный (одновременно при помощи стандартных сывороток, цоликлонов и стандартных эритроцитов. Дает развернутую характеристику группы крови. Применяется в лабораториях и на станциях переливания крови).

Для определения группы крови простым методом необходимо иметь: набор стандартных сывороток 2-х серий с титром не ниже 1:32, глазные пипетки по числу флаконов с сыворотками, маркированную тарелку, палочки для перемешивания, секундомер, теплое, освещенное помещение, инструкцию по определению группы крови. Сыворотки двух серий наносятся на тарелку в соответствии с маркировкой, в них добавляется исследуемая кровь или эритроцитная масса в соотношении 10:1, размешивается отдельными палочками. Первые признаки агглютинации появляются через 30 сек. Оценка реакции агглютинации производится через 5 минут невооруженным глазом. В двух сериях результат должен быть одинаковым, если он разный, то определение группы крови необходимо повторить с другими сериями реактивов. Учет результатов определения группы крови стандартными сыворотками.

Стандартная сыворотка IV группы является контрольной и используется, если агглютинация произошла во всех каплях.

В контрольных каплях агглютинация не должна (!!!) происходить, если она есть, то определение группы крови необходимо повторить с другими сериями реактивов.

Для определения группы крови при помощи цоликлонов необходимо иметь флаконы с цоликлонами, маркированную тарелку, палочки для перемешивания, секундомер, теплое, освещенное помещение, инструкцию по определению группы крови. Реакция с цоликлонами быстрая и крупнолепестковая. Контролем служит изотонический раствор хлорида натрия.

Учет результатов определения группы крови цоликлонами.

Для определения антител системы АВ0 при помощи стандартных эритроцитов необходимо иметь флаконы со стандартными эритроцитами, маркированную тарелку, палочки для перемешивания, секундомер, теплое, освещенное помещение, инструкцию по определению группы крови. Первые признаки агглютинации появляются через 30 сек. Оценка реакции агглютинации производится через 5 минут невооруженным глазом. Контролем служат эритроциты первой группы.

Учет результатов определения группы крови стандартными эритроцитами.

Антигенная система резус Резус-фактор содержится в эритроцитах и контролируется тремя парами аллельных генов.

Rh0(D) — Hr (d).

rh'(С) — hr'©.

rh"(Е) — hr"(e).

Наибольшее значение в силу распространенности имеет аллель антигенов Rh0(D) — Hr (d), которая определяет резус принадлежность реципиента. Резус принадлежность донора определяют одновременно аллели Rh0(D) — Hr (d) и rh'(С) — hr'©. Антиген Е на современном этапе не имеет клинического значения.

Антигены системы резус способны вызвать сенсибилизацию (во время беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, после переливания резус-положительной крови). Образующиеся антитела относятся к неполным, тепловым. Они обусловливают несовместимость крови при повторном переливании резус-положительной крови.