Аллергический ринит. 
Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых для лечения бронхообструктивного синдрома

Нередко развитию БА предшествует длительно существующий аллергический ринит (АР): сезонный или круглогодичный.

Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgЕ является отправным пунктом, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиаторов воспаления, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают симптомы АР (в материале, полученном из полости носа в раннюю фазу аллергического ответа, обнаруживаются гистамин, триптазы, простагландин В2, лейкотриены (В4 и С4) и кинины).

В лечении АР используются пять основных групп лекарственных препаратов:

антигистаминные средства (Н_гблокаторы);

стабилизаторы тучных клеток;

сосудосуживающие препараты;

антихолинергические средства;

кортикостероиды.

Кортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, антихолинергические препараты (описанные выше) наряду с системным применением могут использоваться локально. Большинство ИГКС выпускается в специальных формах для интраназального введения (будесонид — ринокорт, флунизолид — синтарис, флутиказон — фликсоназе и т. д.).

Антиконгестанты применяются почти исключительно местно.

В то же время Н1-блокаторы используются только для резорбтивного действия.

Общий механизм их эффекта — блокада влияния гистамина на гистаминорецепторы и предотвращение симптоматики АР (вазодилатация, риноррея, зуд, першение в горле, чихание и т. д.). При БА препараты малоэффективны, поскольку в ее патогенезе влияние гистамина не является определяющим. Кроме АР (и даже шире) они применяются при разнообразных аллергических реакциях (пищевая аллергия, крапивница, поллинозы, отек Квинке, сывороточная болезнь, дерматиты), в том числе на лекарственные препараты. Наиболее частыми «провокаторами», в частности, крапивницы являются НПВС, йодсодержащие рентгеноконтрастные средства, плазмозаменители-декстраны, местные анестетики, ИАПФ, опиаты.

Н₁-блокаторы делятся в основном на 2 поколения.

Первое, представленное достаточно известными, используемыми уже более полувека, препаратами дифенилгидрамин (димедрол), прометазин (дипразин, пипольфен) и др. — дополнительно проявляет отчетливый седативный (примерно у половины больных — и нередко используются именно с этой целью) и М-холинолитический эффекты. Препараты липидорастворимы, хорошо проникают в ЦНС. Могут потенцировать эффект седативных, снотворных, аналгетиков, ИМАО, этанола. В связи с этим препараты противопоказаны при работе в условиях повышенной опасности для себя и окружающих (водители транспорта и т. п.) и неудобны при любой работе, требующей внимания и концентрации. Действие кратковременно (являются конкурентными антагонистами гистамина и при снижении концентрации вытесняются им из связи с рецепторами) — необходимо вводить 2−3 раза в сутки, достаточно быстро возникает тахифилаксия — вторичная неэффективность. Вместе с тем, сравнительно не дороги, имеют инъекционные формы, которые можно использовать в экстренных ситуациях (отек Квинке, анафилактический шок).

При общем сходстве у каждого препарата есть и некоторые индивидуальные особенности. В частности, дифенгидрамин оказывает заметное спазмолитическое, противокашлевое, противоотечное, местноанестезирующее действие, является адъювантом противоболевых препаратов. Вместе с тем, седация, апатия, утомляемость, головокружение, холинолитические эффекты (сухость слизистых, сгущение бронхиального секрета, нарушения зрения, по;

вышение внутриглазного давления, задержка мочеиспускания, особенно у больных с аденомой простаты) выражены сильнее, чем у большинства других препаратов 1-го поколения. Прометазин (производное фенотиазина) по седативному действию и как адъювант превосходит димедрол, обладает выраженным гипотермическим, противорвотным и адренолитическим (с тенденцией к гипотонии) эффектом. Используется также для профилактики укачивания и при синдроме Меньера.

Клемастин (тавегил) — более мощный и быстродействующий препарат, меньше проникает в ЦНС, чаще применяется для неотложной помощи при реакциях гиперчувствительности. Хлорфенирамин (супрастин) — также обладает четким седативным эффектом, быстро метаболизируется, короче действует. У отечественных препаратов диазолина и фенкарола (квифенадин) мощность, холинолитический эффект и седативная активность меньше. В сочетании с невысокой стоимостью при АР они, возможно, из этой группы могут быть предпочтительны.

Препараты 2-го поколения соединяются с Н₁-рецептором, не вытесняются гистамином, дольше действуют и могут применяться 1 раз в сутки. Мощность их примерно такая же, как у 1-го поколения, но безопасность в целом существенно выше. Они водорастворимы, плохо проникают в ЦНС, седативный эффект проявляют примерно в 10 раз реже, чем гистаминоблокато-ры 1-го поколения, дают возможность продолжать работу представителям профессий, требующих внимания, учащимся. Не блокируют другие виды рецепторов, в частности, не являются М-холинолитиками, к ним не возникает привыкания. Они лучше всасываются из ЖКТ, используются внутрь. Вместе с тем чувствительность больных к ним достаточно индивидуальна (следует подбирать препарат), стоят они значительно дороже, чем лекарства 1-го поколения. Между ними также существуют отличия.

В частности лоратадин (кларитин) действует достаточно быстро, длительно (до 1,5 суток), малотоксичен — несколько опаснее у пожилых, не усиливает токсичность этанола. У астемизола (гисманал), напротив, начало действия замедленно, пища резко снижает всасывание. Пик эффекта — к 10-му дню приема, нецелесообразен при острых аллергических реакциях, но при длительной терапии может превосходить другие препараты. Он противопоказан беременным на фоне приема оральных контрацептивов, к тому же имеет существенный недостаток: влияя на калиевые каналы, может удлинять интервал QТ, что у отдельных больных, особенно при комбинации с макролидами, фунгицидами, ведет к аритмиям, иногда опасным.

Цетиризин (зиртек), акривастин (семпрекс) таких нарушений не дают. Они эффективно снижают адгезию цитокинов, хемотаксис эозинофилов, ослабляют назальную обструкцию и даже бронхоспазм. Акривастин отличается быстрым началом действия (через 30 мин после приема внутрь), а цетиризин иногда все же дает умеренный седативный эффект. Для местного применения (интраназально, в конъюнктивальный мешок) существуют препараты азеластин, левокабастин. Для многих из этих препаратов, помимо блокады гистаминорецепторов, показана способность тормозить высвобождение гистамина из тучных клеток.

Появился препарат, претендующий на роль первого представителя 3-го поколения — метаболит терфенадина фексофенадин, дополнительным ценным свойством которого является отсутствие негативного влияния на калиевые каналы и, соответственно, риска аритмий. Имеются данные, что он несколько активнее препаратов 2-го поколения, а также более позитивно влияет на показатели «качества жизни» .

При АР антигистаминные препараты, как уже упомянуто, обычно комбинируют с ИГКС (которые вводят интраназально), растворами кромолина натрия (назалкром, оптикром) либо недокромила (тилавист), которые также применяют местно. Существует надежда, что эффективная профилактика и лечение АР может снизить и риск БА.