Взаимоотношения участников ОМС

В медицинском страховании взаимодействуют пять самостоятельных участников: фонд ОМС, страхователь, страховщик, исполнитель, застрахованный.

Каждый участник медицинского страхования имеет свои интересы, которые совпадают далеко не всегда. Иногда групповые интересы преобладают над общественными. Давление групповых интересов отдельных субъектов медицинского страхования, безусловно, оказывает влияние на обсуждение и принятие решений федеральными и территориальными органами представительной и исполнительной власти.

Страховые медицинские организации, выступающие независимым субъектом медицинского страхования, не входит в систему здравоохранения. Органы и учреждения здравоохранения не имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. В соответствии с законом страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинское учреждение для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов.

Все отношения участников системы ОМС строятся на основании договоров; страхователь — страховщик; страховщик — медицинское учреждение.

Первым заключается договор ОМС между страховой медицинской организацией и страхователем (предприятием, учреждением, организацией и т. п.). Все страхователи должны быть зарегистрированы в территориальном фонде ОМС в качестве плательщиков, и уплачивать взносы в соответствии с действующим законодательством.

Договор ОМС — это основной договор, согласно которому каждый гражданин является застрахованным. Договор страхования является инструментом, одновременно обеспечивающим всеобщность ОМС и предотвращающим возможность страхования у двух страхователей, т. е. двойного финансирования.

В условиях бюджетного финансирования содержание учреждений здравоохранения в основном в расчете на занятую должность персонала и на койко-день у работников здравоохранения не было необходимости знать, что и сколько стоит в их работе.

Существует несколько подходов к расчетам цен на медицинские услуги.

Первый основан на определении себестоимости услуг по достигнутому фактов расходов. Другой подход связан с разработкой стандартов помощи и определением затрат, необходимых для их выполнения.

Заключив договоры страхования и на предоставление лечебно-профилактической помощи, страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд для заключения договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд является финансово-кредитным учреждением. Первоначально предполагалось, что в случае нехватки у страховщика средств для выполнения своих обязательств по медицинскому страхованию он должен получить кредит. Однако, учитывая то, что ОМС отнесено к государственному социальному страхованию, в случае недостатка средств на реализацию программы ОМС для обеспечения непрерывности оказания медицинской помощи застрахованным страховщик может обращаться в территориальный фонд за субвенцией.

В соответствии с типовыми правилами ОМС Территориальный фонд обязан предоставить такую субвенцию в течение 10 дней. В случае задержки предоставления субвенции фонд выплачивает страховщику штраф в соответствии с условием договора финансирования.

Каждый гражданин должен получать страховой полис по месту уплаты страховых взносов. В соответствии с законом о ОМС этот полис имеет силу на всей территории страны.

Таким образом, введение медицинского страхования коренным образом изменяет все экономические механизмы, действующие в отечественном здравоохранении; источники ресурсов, механизмы поступления средств на здравоохранение, порядок их накопления, финансовые потоки, механизмы финансирования медицинских учреждений, порядок использования средств в самих учреждениях здравоохранения.

Прошло более двух лет с начала реализации ОМС в России, когда средства системы ОМС, накапливается на счетах в региональных отделениях Центрального банка, были «разморожены» и начали работать на пациентов.

За прошедшее время создавалась инфраструктура системы ОМС, была подготовлена нормативно-методическая база, определены взаимоотношения сторон, участвующих в системе ОМС, сформированы финансовые потоки.

В настоящее время в системе ОМС функционирует 88 территориальных фондов.

В соответствии с действующим законодательством для обеспечения сбора страховых взносов и платежей, а также для обеспечения всеобщности ОМС территориальных фондов ОМС создавали свои филиалы.

Важным звеном в инфраструктуре ОМС являются страховые медицинские организации. Именно они призваны, в первую очередь, представлять интересы застрахованных и обеспечивать реализацию прав граждан на свободное получение доступной и качественной медицинской помощи.

Сегодня, в системе ОМС работает 460 страховых компаний. Часть из них занимается пока подготовительной работой: выдают населению страховые медицинские полисы, разрабатывает и согласовывает с медицинскими учреждениями тарифы на медицинские услуги, обеспечивает информатизацию в системе ОМС.

В результате работы фондов в пользу ОМС было получено штрафов и пеней более 130 млрд. рублей за 2000 год, или 1,8% от всех поступлений.

Таким образом, система ОМС представляет собой сложный комплекс, состоящий из пяти участников, отношения между которыми основаны на договорах. Они являются самостоятельными и независимыми от административного управления других государственных органов. В настоящее время происходит урегулирование отношений между собой и с другими субъектами ОМС. Принципиально схема организации ОМС ясна всем и действующее законодательство позволяет системе работать и защищать интересы граждан.