Ультразвуковая оценка моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка

После определения количественного и качественного состава содержимого желудка натощак и после заполнения его жидкостью, а также оценки его формы у всех обследованных нами больных проводилось исследование собственно моторной функции культи желудка, заключающееся в анализе частоты, скорости и амплитуды перистальтической волны.

Частота перистальтической волны у обследованных больных характеризовалась значениями от 0 до 6 волн в минуту. Основная часть пациентов — 76 (66,1%) имела нормальные показатели — 3 волны в минуту с интервалом 18−21 секунда.

Низкие показатели частоты перистальтики — 0−1 волна в минуту были характерны для группы больных в раннем послеоперационном периоде — 30 (26,1%). Интервал между перистальтическими волнами при этом обычно составлял 60−180 сек. Увеличение частоты перистальтики до 4−6 волн/мин отмечалось у 9 (7,8%) больных в качестве компенсаторного момента при нарушении проходимости выходного канала из культи желудка отека гастродуоденоанастомоза. на раннем этапе послеоперационного периода в случаях наиболее выраженного отека гастродуоденоанастомоза.

Всем пациентам проводилась оценка скорости перистальтической волны, которая в норме составляет 2−2,5 мм/сек. Данные значения отмечены у 91 (79,1%) из обследованных пациентов. Уменьшение скорости перистальтики установлено у 24 (20,9%) пациентов. Это количество включало лиц в послеоперационном периоде до 2 месяцев и группу пациентов с дуоденогастральным рефлюксом и гастритом. Перистальтическая волна в этих случаях имела малую глубину и сопровождалась гипотонией исследуемого органа.

В ходе ультразвукового обследования резецированного желудка в продольной плоскости, в дистальном его отделе при глубокой перистальтической волне отчетливо визуализировалось формирование в дистальном отделе культи «псевдоантральной полости» в виде относительно изолированного фрагмента культи, заполненного анэхогенным содержимым. «Псевдоантральная полость» на продольном ультразвуковом срезе в этом случае имеет форму по типу грушевидной. В динамике величина этой псевдоструктуры меняет свой объем в виде равномерного уменьшения по мере продвижения глубокой перистальтической волны ее формирующей.

Низкая амплитуда перистальтики (норма 20−70%) также характеризовала постгастрорезекционные расстройства и зафиксирована ультразвуковым методом у 30 больных (26,1%). В этих случаях амплитуда перистальтики была меньше 20%, и этот показатель, как правило, сочетался с низкой частотой и скоростью перистальтической волны.

Определена четкая взаимосвязь перистальтической активности культи желудка, гастродуоденоанастомоза и перистальтической способности двенадцатиперстной кишки. На одну перистальтическую волну культи желудка у 90 (78,2%) обследованных нами больных приходилось до 4−5 сокращений двенадцатиперстной кишки. Этот признак подтверждает функциональную состоятельность резецированного желудка и пилорусмоделирующего ГДА. При задержке эвакуации у 25 (21,8%) пациентов отмечены ультразвуковые признаки дуоденостаза в виде расширения просвета двенадцатиперстной кишки (более 20 мм), вялой, замедленной перистальтики с застоем содержимого в ее просвете.

Как видно из приведенных данных, изменения перистальтической активности, выявленные у 92% обследованных, установлены в послеоперационном периоде до 2 месяцев. Какой либо четко регистрируемой зависимости характера перистальтики резецированного желудка от вида проведенной операции нами не зафиксировано.

Функциональная способность искусственного сфинктера характеризовалась изменением его просвета от 0−2 мм до 10 и более мм при прохождении содержимого желудка, после чего следовала ультразвуковая тень ревербирации.

Таблица 5. Метрические характеристики просвета пилорусмоделирующего сфинктера.

Из приведенных данных следует, что у 63 (54,7%) пациентов открытый просвет пилорусмоделирующего жома составил в ультразвуковом изображении 5−8 мм, а у 24 (20.8%) пациентов был равен 8−10 мм. Малая величина просвета анастомоза в области сфинктера была характерна для раннего и ближайшего послеоперационного периода и была связана со слабой функциональной активностью ГДА на фоне послеоперационного отека.

Следующим моментом оценки моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка было определение степени функциональной активности арефлюксных анастомозов у 115 пациентов, основанной на принципах эндоскопического анализа предложенных Рудой Н. С. (таблица 6).

Таблица 6. Степень функциональной активности пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов в различные сроки после операции.

Из таблицы видно, что у большинства пациентов (90%) в раннем послеоперационном периоде (до 8 суток) имел место функционально пассивный анастомоз. В ближайшие сроки после оперативного вмешательства (до 2 мес), функциональная активность ГДА у 82% пациентов соответствовала I-II степени. В диспансерной группе обследованных (от 1 до 14 лет после перенесенной операции) в 88% перистальтическая деятельность соответствовала II-III степени активности.

Важной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка, является исключение гипотонии культи. Выявление данной патологии позволяет своевременно назначить курс соответствующих лечебных мероприятий и оперативно восстановить работоспособность пациента.

Для определения гипотонии желудка существует разработанный и широко применяемый ультразвуковой метод, основанный на оценке периода полувыведения содержимого желудка. Суть метода состоит в определении времени уменьшения показателя объема содержимого желудка до ½ от исходного после приема натощак 500 мл физиологического раствора. При этом применяется формула определения показателя объема желудка: Vn=a (S1n+S2n)хhn/ho, где, а — коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n — номер измерения, S1 — величина очерченной площади поперечного сечения антрального отдела желудка в средней трети, S2 — величина очерченной площади поперечного сечения тела желудка в средней трети, h — высота стояния уровня жидкости в полости желудка (от уровня верхней стенки антрального отдела желудка), hо — высота стояния уровня жидкости в полости желудка при первом измерении.

Мы предложили собственную модификацию определения периода полувыведения содержимого желудка, основанную на использовании фронтального ультразвукового среза органа, в отличие от стандартного применяемого поперечного ультразвукового среза среднего отдела тела желудка.

Использование фронтального ультразвукового сечения SF имеет существенные преимущества. Техническое выделение фронтального среза SF резецированного желудка проще выполнения стандартного среза S2, что объясняется следующим моментом.

Акустическим ориентиром перехода тела в антральный о…

• 1. Значения SF не превышали площадь 100 см². Данная величина отмечалась у пациентов с нормальной моторно — эвакуаторной способностью культи желудка, либо у больных с ускорением эвакуации содержимого желудка.
• 2. Значение площади SF равнялось 110−120 см2. Показатель характеризовал нормальную моторно-эвакуаторную способность культи желудка, но требовал обратить внимание на возможное при этих значениях замедление эвакуации.
• 3. Значение площади SF превышало 120 см². Во всех случаях это был ультразвуковой признак замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка.

На основании приведенных результатов можно сделать заключение, что нормальная функция оперированного желудка сопровождалась значением показателя SF до цифр 110−120 см2. Величина очерченной площади SF более 120 см² свидетельствовали о замедлении эвакуации содержимого из культи желудка, а ее значения ниже 100 см² говорили об относительно ускоренной эвакуации содержимого из желудка и при снижении периода полувыведения содержимого оперированного желудка ниже нормы определяется демпинг-синдром.

В таблице № 8 представлены значения величин SF в зависимости от типа пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.

Таблица 8.

Из результатов данного исследования отмечено, что случаев ускоренной эвакуации содержимого желудка не отмечено после резекции с формированием клапанов в области ГДА.

Основной показатель моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка — период полувыведения содержимого исследован ультразвуковым методом у 115 пациентов. Его показатели приведены в таблице № 9.

Таблица 9.

Из приведенных данных следует, что замедленная эвакуация содержимого желудка в подавляющем большинстве случаев — 83,9% (26 из 31) отмечена в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после оперативного вмешательства). Анализируя данные эвакуаторной способности культи желудка в сравнительной оценке с показателями моторики оперированного желудка и структурой пилорусмоделирующего анастомоза можно сделать вывод о взаимосвязи данных показателей и объяснить замедленную эвакуацию содержимого желудка после операции отеком области анастомоза и снижением моторной активности культи желудка в этот период времени.

Ускоренная эвакуация, характеризующаяся уменьшением периода полувыведения содержимого менее 8 мин, среди 115 больных выявлена только у 6, что составило 5,2%. Установлено, что это были больные, которым выполнен пилорусмоделирующий ГДА без клапана, при этом, у 5 из 6 пациентов при обследовании в позднем послеоперационном периоде. Несмотря на неравнозначное количество исследованных больных с различными типами пилорусмоделирующих операций, мы можем говорить о наиболее эффективных результатах послеоперационного периода у пациентов с применением клапанов вместе с пилорусмоделирующим жомом в области гастродуоденального соустья.