Анатомия носовой полости

Для адекватного понимания и механизмов развития НК, для оценки прогноза, а также для проведения своевременного и полноценного лечения, в том числе ургентного, необходимо детальное знание анатомии кровеносной системы полости носа.

Полость носа имеет богатое кровоснабжение из системы внутренней и наружной сонных артерий, анастомозирующих между собой. Общий кровоток на один кубический сантиметр ткани слизистой оболочки носа превышает аналогичные показатели для тканей мозга, печени и скелетных мышц. Хорошее кровоснабжение необходимо для обеспечения важнейших функций носа — согревания и увлажнения воздуха. С этим же связано большое количество поверхностно расположенных сосудов и, как следствие, их относительная незащищенность и уязвимость. Артерии и артериолы носовой полости имеют хорошо развитую мышечную стенку. В подслизистом слое средних и нижних носовых раковин расположено большое количество тонкостенных вен. От крупных артерий и вен мышечного типа, залегающих возле надкостницы, к поверхности слизистой оболочки отходят дугообразные ветви. Они в свою очередь отдают более мелкие сосуды, формирующие густую капилярную сеть под эпителием. Ток крови в дугообразных сосудах имеет направление, противоположное потоку вдыхаемого воздуха, что способствует его согреванию. Другой особенностью кровоснабжения полости носа является большое количество артериовенозных анастомозов: 60% крови попадает к слизистой оболочке, минуя капиллярную сеть. Сосуды носовой полости отличаются повышенной порозностью, что способствует быстрому перемещению жидкости из сосуда в окружающую соединительную ткань. Между капиллярами и венулами носовой полости расположено большое количество пещеристых венозных сплетений, которые представляют собой клубок расширенных вен. Стенки их имеют гладкую мускулатуру и эластические волокна. Переполняясь кровью, они вызывают набухание слизистой оболочки.

Ветви наружной сонной артерии кровоснабжают переднюю часть дна полости носа и передний отдел носовой перегородки. В передне-нижнем отделе перегородки носа расположено важное сосудистое сплетение, называемое зоной Киссельбаха или Литтла. Они впервые обнаружили, что оно часто является источником НК. Артерии, участвующие в формировании этой структуры, образуют здесь анастомотический треугольник, состоящий из широких тонкостенных ветвей клиновидно — небной, передней решетчатой и верхней губной артерий. Сосудистые структуры этой зоны располагаются в слизистой оболочке в три слоя: крупные сосуды — в перихондральном, сосуды среднего калибра — в железистом, капилляры — в подэпителиальном слое. Именно из этой зоны возникают кровотечения в 80 — 95% случаев, особенно при воздействии травмирующего фактора на среднюю лицевую зону. (рис. 1) Частота встречаемости переднего носового кровотечения составляет 85%.

Результаты микрориноскопического исследования позволили разработать клинико-анатомическую классификацию микрососудов подэпителиального слоя зоны киссельбаха-литтла, включающую систематику сосудов по следующим критериям: возможность визуализации сосудов, локализация (переднее-верхняя, переднее-нижняя, переднее-срединная), направление (кранио-каудальное, каудально-краниальное), ориентация (дорсо-вентральная, вентро-дорсальная, промежуточная), характер (проксимальный, дистальный) и типы ветвления сосудов (магистральный, рассыпной, смешанный), а также наличие или отсутствие билатеральной симметрии и аномальных сосудов. Задние отделы перегородки носа кровоснабжаются клиновидно-небной артерией. Кроме задних отделов перегородки носа, она кровоснабжает большую часть латеральной стенки полости носа, включающую область средней и нижней носовых раковин, нижнего и среднего носовых ходов. Ветви внутренней сонной артерии — передняя и задняя решетчатые артерии — покидают орбиту через одноименные отверстия. Передняя решетчатая артерия кровоснабжает верхние и передние отделы носа, передние клетки решетчатого лабиринта и частично лобную пазуху, задняя — латеральную стенку носа выше средней носовой раковины.

Дистальные ветви артерий, участвующих в кровоснабжении полости носа, богато анастомозируют как между собой, так и с одноименными артериями противоположной стороны. Вены полости носа в основном сопровождают артериальные сосуды, а в глубоких отделах образуют сплетения, соединяющие их с венами соседних областей. Если в передних отделах носа основной источник нк — зона Кисслельбаха-Литтла, то в задних отделах носа таковым является сплетение Вудраффа. сплетение Вудраффа (или носо-носоглоточное сплетение), описанное автором в 1949 году, расположено на латеральной стенке носа над задним концом средней носовой раковины, на границе с носоглоткой. здесь анастомозируют ветви клиновидно-небной артерии и восходящие глоточные ветви. вены сплетения Вудраффа лишены мышечного слоя. Кровотечения из этой зоны часто возникают у пациентов с критически высоким артериальным давлением (ад). Сплетение в этих случаях играет роль защитного клапана: оно позволяет снизить ад до того, как у пациента разовьется более опасное внутричерепное кровотечение. кроме того, частым источником задних кровотечений является задняя часть перегородки носа — ветви клиновидно-небной и задней решетчатой артерий.

В передних отделах перегородки носа преобладают поверхностные артерии, в задних — глубокие. В носовых раковинах — поверхностные и глубокие артерии, наиболее крупные — в их задних отделах. Показатели венозных структур более выражены в передних отделах полости носа. Различия в распределении и морфометрических параметрах артериальных и венозных структур передних и задних отделов полости носа являются основополагающими критериями, определяющими специфику клинических проявлений НК: геморрагии из передних отделов полости носа по степени выраженности умеренные, по характеру — преимущественно венозные; кровотечения из задних отделов полости носа более интенсивные, артериального типа, чаще склонных рецидивам.

Существует множество различных классификаций носовых кровотечений, учитывающих их источники, локализацию, время возникновения, продолжительность и причины. большинство авторов традиционно разделяют причины нк на местные, общие и сочетанные. Это отражается в литературе множеством различных вариантов этиопатогенетических классификаций, по-разному охватывающих все многообразие причин нк. Одной из наиболее полных и современных клинико-патогенетических классификаций является предложенная В. И. Тимошенским и А. Н. Мамаевым в 2007 году, согласно которой нк подразделяются на пять больших групп.