Официальный анамнез. 
Хронический некалькулезный холецистит в фазе стихающего обострения средней степени тяжести

Возраст 67 лет Место работы не работает Домашний адрес г. Нижний Новгород Дата поступления 3.10.2013.

Клинический диагноз:

О.З. Хронический некалькулезный холецистит в фазе стихающего обострения средней степени тяжести, неосложненный О.О.З.

С.З хронический панкреатит в стадии ремиссии.

ИБС: стенокардия КФК 3, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии.

Сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый, средней степени тяжести, субкомпенсированный.

Жалобы Основные:

Боль в правом подреберье, тянущая, ноющая, возникающая после погрешности в диете или после физической нагрузки, с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, правую половину шеи. Боль проходит после отдыха или в положении лежа на боку. Чувство тяжести и распирания в правом боку.

Горечь во рту Дополнительные:

Периодические головные боли в области висков и лба, сопровождаются шумом, чувством жара. Боль купируется приемом эналаприла (через час после приема) Тошнота, рвота, не приносящая облегчения (связывает с повышением давления) Слабость, плохой непродолжительный сон.

Сухость во рту, жажда (связывает с повышением уровня глюкозы в крови) Отеки ног, появляющиеся к вечеру.

Одышка, наблюдающаяся при привычной физической нагрузке.

Периодически возникающее чувство перебоев в работе сердце, купируются валокордином.

Анамнез настоящего заболевания Впервые боли тянущего характера в правом подреберье больная отметила 32 года назад после умеренной физической нагрузки. После этого боли редко повторялись, но больная не обращала на них внимания, к врачу не обращалась.

В течение последнего года больная отмечает появление часто повторяющихся болей, тянущих, ноющих, локализованных в правом подреберье, часто после погрешностей в диете (употребление жареной, острой, жирной пищи) или после физического перенапряжения. Боли проходили самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Наблюдалась у участкового терапевта, было назначено лечение с постоянным приемом драже «Панкреатин» 3раза в день во время приема пищи и таблеток «Дротаверин» при приступах боли. Амбулаторное лечение не дало результатов.

Госпитализирована 03.10.2013 по направлению ГБУЗ, НО Городская поликлиника № 38.