Атонические кровотечения. 
Наблюдение за роженицей в послеродовый период и уход за ней

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности — матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

• 1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
• 2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
• 3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 — 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения — удаление матки.

Приступа к операции удаления матки можно попробовать еще один рефлекторный метод остановки кровотечения:

• 1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды, проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
• 2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
• 3. Иглорефлексотерапия

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Лечение акушерских кровотечений.

• — Лечение начинаю с катетеризации периферических вен (по показаниям — центральной) с дальнейшей инфузией утеротонических средств (окситоцин до 40 ед, энзапрост 20 мг).
• — Катетеризация мочевого пузыря.
• — Холод на низ живота.
• — Наружный массаж матки.
• — Повторный осмотр родовых путей на предмет целостности тканей.
• — При неэффективности данных мероприятий провожу ручное обследование полости матки, протокол.

Параллельно:

• 1) — в/в капельно р-р декстрана не более 400 мл
• — 6% оксиэтилированный крахмал в дозе 10−20 мл/кг
• 2) введение свежезамороженной плазмы 1,5−2 л (15−20 мл/кг)
• 3) ингибиторы протеаз с целью подавления избыточного фибринолиза: контрикал — 50−60 тыс. ед., гордокс 500−600 тыс. ед.
• 4) стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена: дицинон, этамзилат
• 5) по показаниям — восстановление глобумерного объема эритроцитарной массой
• 6) борьба с развивающейся при кровопотере гипогликемией, 10−20% раствор глюкозы
• 7) кардиотропная терапия: сердечные гликозиды после восполнения ОЦК
• 8) стероиды.

Лечение акушерских кровотечений веду совместно с анестезиологом.

Критерием адекватного восполнения дефицита ОЦК является ЦВД и почасовой диурез. Пока ЦВД не достигнет 10−12 мм вод.ст. и почасовой диурез не станет более 30 мл/час — родильница нуждается в проведении инфузионной терапии.

По борьбе с кровотечением применяю следующие методические рекомендации:

Скорость восполнения кровопотери ;

При АД 100 мм рт ст — капельно.

• — 70−80 мм рт ст — 150−200 мл/мин (в 1 центральную и 2 периферические вены струйно)
• — 40−50 мм рт ст — 200−400 мл/мин (в 2 центральные и 1 периферическую вены струйно)

При стабилизации состояния АД — 90 мм рт ст, исчезновение одышки, диурез 30−50 мл/час, Ht до 30% - переходить на капельное проведение трансфузии.

Контроль за адекватностью инфузии:

• 1. Контроль за АД:
  • — при АД 100 мм рт ст — уровень центрального кровообращения удовлетворительный,
  • — при АД 80−100 мм рт ст — снижение опасное, несовместимое с поддержанием основных жизненных функций,
  • — снижение АД < 80 — снижение, угрожаемое жизни,
  • — повышение диастолического АД > 80 — говорит о повышении сосудистого тонуса
  • — пульсовое давление С 20 — говорит об уменьшении ударного объема сердца.
• 2. Контроль за Р:
  • — пульс — > 100 ударов/мин — говорит о недостаточной трансфузионной терапии (некомпенсированная гиповолемия)
  • — пульс > 120 ударов в минуту — это бесспорно нерациональная деятельность сердца, вызванная или гиповолемией, или декомпенсацией миокарда,
  • — пульс 60 и менее — говорит о возможном повышении внутричерепного давления или нарушении дыхания, необходимо проведение ИВЛ, введение атропина.

АД и Р не дают представления, чем вызвано их изменение, гиповолемией или избыточной трансфузией.

3. Необходим контроль за ЦВД, повышение ЦВД 180 — всегда указывает на декомпенсацию сердечной деятельности. Недопустимо увеличение ОЦК, необходима кардиальная терапия.

При ЦВД 120−180 и необходимости продолжения инфузионной терапии проводят пробу: струйно вводится 200−500 мл жидкости.

Если ЦВД повысится и в течение 15 минут не вернется к исходному, то это говорит о неспособности миокарда справиться с дополнительным количеством жидкости.

Если ЦВД не повышается или вернется к исходному в течение 15 минут, то трансфузию можно продолжить под контролем ЦВД.

Восполнение кровопотери Дефицит ОЦК в %.

Объем кровопотери в % к массе тела Состав инфузионной терапии До 10%.

До 0.8% (до 500 мл) Восполнение кровезаменителями.

• 10−12%
• 0.8 -1% (500−700 мл)

Объем вводимой жидкости составляет 150−200%. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов 1,2:1.

• 15−20% 1−1.5%
• (1000−1400 мл) Объем трансфузии 200−250%, из них:
  • — крови 50% от кровопотери
  • — коллоиды, кристаллоиды 2:1
  • 25−40% 1.5−2.5%
• (1500−2000 мл) Объем трансфузии 300% дефицита ОЦК, из них:
• — кровь 80−100%
• — коллоиды, кристаллоиды 2.4:1
• 50−60% 2.5−3%
• (более 2000 мл) Объем трансфузии на 300% превышает кровопотерю
• — кровь 100−120% от кровопотери
• — коллоиды, кристаллоиды — 3.4:1