Кишечная деривация при тяжелых формах недержания мочи у детей

Актуальность проблемы и основные положения, вынесенные на защиту. Недержание мочи обозначает постоянное истечение мочи из мочевого пузыря при отсутствии позыва к мочеиспусканию и самого мочеиспускания.

Понятие «недержание мочи» включает в себя большую группу как врожденных, так и приобретенных заболеваний, характеризующихся частичным или полным отсутствием накопительной функции мочевого пузыря, сократительных возможностей детрузора и потерей удерживающих механизмов, ответственных за регуляцию акта мочеиспускания.

Наиболее частыми врожденными нарушениями, сопровождающимися постоянным истечением мочи, являются экстрофия мочевого пузыря, суби тотальная формы эписпадии, нейрогенный мочевой пузырь вследствие пороков развития спинного мозга, проводящих путей тазовых органов, интрамуральной нервной системы.

Из приобретенных заболеваний потерю функции нижних мочевых путей вызывают травматические повреждения спинного мозга, мочевого пузыря и задней уретры. А также патологические состояния, приводящие к полному или частичному разрушению детрузора, такие как новообразования, туберкулез, интерстициальный цистит.

Несмотря на различие в патанатомическом субстрате этих пороков клиническая картина практически одинакова — невозможность удерживать мочу и регулировать акт мочеиспускания — и характеризуется прогрессирующим уменьшением (или отсутствием) емкости мочевого пузыря, беспрерывно рецидивирующей мочевой инфекцией, развитием обструктивных процессов в верхних мочевых путях вплоть до возникновения хронической почечной недостаточности.

Немаловажную роль играет социальная дезадаптация больного с недержание мочи. Дети рано осознают ущербность своего состояния, из*' становятся замкнутыми, сторонятся сверстников. Все это нередко приводит к серьезным психическим нарушениям.

Мировой опыт оперативного лечения заболеваний, проявляющихся недержание мочи, насчитывает уже более 150 лет. Большинство хирургических вмешательств, направленные на восстановление функций накопления, удержания и изгнания* мочи, используют в качестве пластического материала собственные ткани дистального отдела мочевого тракта.

Однако такая возможность встречается далеко не всегда, так как присутствующие патологические изменения нижних отделов мочевых путей настолько выражены, что для адекватной хирургической коррекции необходимо или отведение мочи в непрерывную кишечную трубку (уретеросигмостомия), или создание артифициального кишечного мочевого резервуара, или соединение мочевого пузыря с изолированным кишечным сегментом (расширяющая цистопластика) (142, 217).

М.А. Ghoneim (121) объединил операции по кишечной деривации мочи в три большие группы: без разделения тока кала и мочи, с частичным и с полным отведением кала. Тем самым, подчеркивая определяющий принцип инкорпорации мочевой системы в кишечник — не допустимость смешения двух основных конечных продуктов обменных процессов организма.

Инвазия кишечного содержимого в мочевую систему при прямом соединении мочеточника и непрерывной кишечной трубки приводит к осложнениям, более чем у 60% оперированных больных, в виде недержания мочи, повреждений верхних мочевых путей, возникновения почечная недостаточности, гиперхлоремического метаболического ацидоза, опухолей ободочной кишки (60, 124, 208, 276, 277, 307).

В нашей клинике методику прямой уретеросигмостомии применяли более 20 лет (с середины 60-х до конца 80-х годов ХХ-го столетия). Поэтому сравнительный анализ результатов этих операций с литературными данными и, конечно, накопленный опыт, несомненно, послужил солидной основой к поиску оптимальных методов отведения мочи в непрерывную кишечную трубку или изолированный кишечный сегмент.

Заманчивая перспектива использованием анального сфинктера в качестве удерживающего механизма приводит многих урологов к поиску всё- новых способов соустья мочевых путей и нисходящего отдела толстой кишки. Но даже современные методы уретероколоностомии (операции Гонейма — Кока, Майнц-П, Ринка-Ретика) можно отнести к группе кишечной деривации мочи лишь с частичным разделением её- с током кала со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Обоснование, разработка и внедрение новой методики действительно препятствующей контакту кишечного содержимого с мочевыми путями при сохранении запирательной функции анального жома у детей явилась одной из главных задач нашего исследования.

Другая альтернатива — полная изоляция детубуляризированного и реконфигурированного кишечного сегмента от желудочно-кишечного тракта, пересадка в него мочеточников и формирование отводящей накожной стомы с удерживающей манжетой (мочевые резервуары Кока, Паркса, Манссона, Индиана, Майнц-I и т. п.).

Создание артифициальных мочевых резервуаров широко используется после цистэктомии по поводу новообразований, туберкулеза, интерстициального цистита.

Необходимость применения искусственного мочевого резервуар у детей чётко не обозначена. Считающиеся в литературе показаниями к формированию кишечного кондуита экстрофия мочевого пузыря и эписпадия, весьма сомнительны, так как существующие в настоящее время способы коррекции этих пороков развития с использованием собственных мочевых путей или непрерывного кишечного тракта, как в лечебном, так и социальном плане для ребенка намного перспективнее.

Но все-таки существует, по нашему мнению, достаточно узкий круг детей с патологией нижних мочевых путей и дистального отдела толстой кишки, которым создание мочевого резервуара необходимо.

Показания, способы формирования, предотвращение возможные осложнений и результаты этих операций у детей также явились предметом нашего рассмотрения.

Одним из главных звеньев при инкорпорации мочевой системы в кишку является анастомоз между мочеточником и кишечной стенкой.

Мочеточник не может нормально функционировать без антирефлюксной защиты. И, если при соединении с толстой кишкой подслизистый тоннель создать достаточно просто, то при соустье со стенкой тонкой кишки, в части формирования антирефлюксного механизма, это намного сложнее. Поэтому в настоящее время в мировой практике не существует метода имплантации мочеточника в тонкую кишку с полноценной антирефлюксной защитой.

Создание такого механизма при соединении мочеточника со стенкой тонкой кишки и его клиническое применение у детей стало одним из основных направлений нашего исследования.

Не менее актуальна проблема восстановления естественного процесса мочеиспускания при нейрогенном мочевом пузыре, экстрофии мочевого пузыря после пластики местными тканями, эписпадии, микроцистисе, когда существующая малая ё-мкость пузыря не позволяет адекватно воспринимать поступающий объем мочи и адекватно же опорожнять его вследствие дезадаптации детрузора.

Для увеличения объемных характеристик мочевого пузыря применяется операция расширяющей цистопластики изолированным детубуляризированным сегментом тонкой или толстой кишки и/или комбинация операций — пластика шейки мочевого пузыря и кишечная цистопластика. Расширяющая цистопластика позволяет увеличить емкость пузыря, а значит в той же пропорции уменьшить внутрипузырное давление, что улучшает уродинамику верхних мочевых путей и значительно облегчает работу замыкательных механизмов (150, 205, 209, 221).

Клиническая картина и уродинамика у детей с «малым» мочевым пузырем, показания, методы расширяющей цистопластики и результаты хирургической коррекции также анализируются в нашей работе.

Таким образом, основной целью нашего исследования являются способы создания с помощью непрерывной кишечной трубки и/или изолированного кишечного сегмента замкнутого регулируемого мочевого тракта у детей с заболеваниями и пороками развития нижних мочевых путей.

Задачи исследования:

1. Анализ результатов прямой уретеросигмостомии.

2. Выработка показаний, способы формирования и анализ результатов создания искусственного кишечного мочевого резервуара с замыкательным механизмом у детей.

3. Обоснование и разработка техники операции уретероэнтеросигмостомии.

4. Определение показаний, клиническое применение и результаты оперативного лечения методом уретероэнтеросигмостомии у детей.

5. Обоснование и разработка техники операции имплантации мочеточника в стенку тонкой кишки способом «двойной тоннелизации» .

6. Проведение оценки результатов операций с применением метода «двойной тоннелизации» .

7. Исследование уродинамики и клиническая картина, как определение показаний, к расширяющей цистопластике у детей с малым объемом мочевого пузыря.

8. Анализ методов расширяющей цистопластики изолированным сегментом кишки и оценка результатов оперативного лечения.

Научная ценность исследования.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод инкорпорации мочевой системы в дистальный отдел толстой кишки у детей, полностью защищающий мочевые пути от кишечной инвазии. Метод основан на создание буфера между мочеточниками и сигмовидной кишкой в виде изолированного сегмента подвздошной кишки. Главное достоинство в технике уретероэнтеросигмостомии — простота формирования и надежность функционирования бесшовного антирефлюксного клапана в дистальном отделе тонко кишечного сегмента, внедренном в просвет сигмовидной кишки. Ниппель-клапан свободно пропускает мочу, оттекающую из подвздошного мочевого резервуара, и не дает содержимому толстой кишки попадать в область соединения мочевых путей с подвздошным сегментом.

Впервые показано, что изолированный циркулярный кишечный сегмент при длительном контакте с мочой может менять свою форму, увеличиваясь в диаметре и изменяя конфигурацию, тем самым подавляется его перистальтическая активность, и улучшаются возможности восприятия определенных объёмов мочи.

Впервые разработан и апробирован в клинике новый способ имплантации мочеточника в тонкую кишку. Этот способ качественно отличается от используемых в настоящее время тем, что создается полноценный антирефлюксный механизм, недопускающий обратный заброс мочи в мочеточник. Погружение дистального отдела мочеточника в двойной тоннель, состоящий из серозно-мышечного и слизисто-слизистого, формирует антирефлюксную защиту и предотвращает развитие рубцового процесса в зоне анастомоза.

Впервые способ «двойной тоннелизации» применен при соединении мочеточников с афферентным коленом артифициальных мочевых резервуаров низкого давления по Коку и Парксу.

Впервые доказано, что новый способ антирефлюксной защиты верхних мочевых путей одинаково эффективен при создании любых мочевых резервуаров из тонкой кишки как высокого, так и низкого давления.

Практическая значимость работы.

В результате, полученных в работе данных, при необратимых патологических изменениях в дистальном отделе мочевой системы у детей показана обоснованность деривации мочи в кишечный сегмент.

Подтверждена нецелесообразность выполнения прямой уретеросигмостомии у детей вследствие возникновения большого числа осложнений, причем не зависимо от метода имплантации мочеточника в сигмовидную кишку.

Определены показания к созданию артфициального мочевого резервуара у детей. Описаны осложнения и даны рекомендации по формированию ниппель-клапана эфферентной стомы.

Выяснено, что при соединении мочеточника со стенкой толстой кишки его подслизистая имплантация должна дополняться манжетой по Рикарду для усиления антирефлюксного механизма и профилактики стеноза.

Описаны технические детали выполнения уретероэнтеросигмостомии с «двойной тоннелизацией» мочеточников и особенности ведения послеоперационного периода.

Отмечено, что при расширяющей цистопластике улучшение адаптационных свойств мочевого пузыря способствует нормализации уродинамики верхних мочевых путей, в частности, редукции интенсивности пузырно-мочеточникового рефлюкса вплоть до его полного исчезновения.

Практическое внедрение.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения оперативной уронефрологии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (г. Москва), кафедры детской хирургии РГМУотделения урологии Российской детской клинической больницы МЗ РФ (г. Москва). Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии в детской хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов и курсантов ФУВ.

Публикации.

По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 38 работ. В том числе в журналах «Советская педиатрия», «Педиатрия», «Урология и нефрология», «Клиническая хирургия», «Вестник хирургии», «Хирургия», «Эндоскопическая хирургия», «Детская хирургия», в материалах научных симпозиумов и конференций.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопии в детской хирургии и детской урологии-андрологии ФУВ РГМУ (1999 — 2002 г.), секции детских хирургов хирургического общества Москвы и Московской области (1996 г.), на съездах и конференциях урологов (Москва — 1995, 2002, Саратов — 1999, Ярославль -2001 г. г.).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 226 страницах машинописи (текстовая часть 196 страниц) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 41 отечественных и 281 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 71 рисунком и 21 таблицей.

выводы.

1. При необратимых патологических изменениях в дистальном отделе мочевых путей у детей, проявляющихся недержанием мочи, обоснована деривации мочи в кишечный сегмент. В этих условиях оптимальным является использование анального сфинктера в качестве удерживающего механизма.

2. Анализ результатов прямой уретеросигмостоми показал, что независимо от используемого метода имплантации мочеточника в сигмовидную кишку количество положительных исходов оперативного лечения не превышает 50%. Эта операция может применяться у детей только в исключительных случаях, когда отведение мочи необходимо, а продолжительность вмешательства должно быть ограничено.

3. При грубых нарушениях функции сфинктерного аппарата прямой кишки, сопутствующих инконтиненции мочи, у детей показано формирование удерживающих артфициальных мочевых резервуаров, Созданный кондуит должен предохранять верхние мочевые пути удерживать накопленный объем мочи от непроизвольного вытекания и легко катетеризироваться. Вместе с тем, у детей искусственный мочевой резервуар должен формироваться только после безуспешных попыток использования всех возможных видов оперативного вмешательства, обеспечивающих удержание мочи естественными механизмами или с помощью анального сфинктера.

4. Разработанный и внедренный в клиническую практику новый метод инкорпорации мочевой системы в дистальный отдел толстой кишки у детейуретероэнтеросигмостомия, — полностью разделяет ток мочи и кала, применяя в качестве замыкателыюго механизма анальный жом. Антирефлюксный клапан в дистальном отделе подвздошнокишечного сегмента, созданный путем бесшовного анастомоза со слизистой оболочкой сигмовидной кишки, надежно защищает мочевые пути от кишечной инвазии. Из 15 больных, которым произведена уретероэнтерсигмостомия, только у 1 отмечался не удовлетворительный результат.

5 Разработан и апробирован в клинике новый способ имплантации мочеточника в тонкую кишку. Методика «двойного тоннеля» обеспечивается полноценный антирефлюксный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи в верхние мочевые пути.

6. Метод «двойной тоннелизаии» мочеточника может быть применен не только при уретероэнтерсигмостомии, но и при соединении мочеточников с афферентным коленом артифициальных мочевых резервуаров низкого давления по Коку и Парксу.

7. Из всех больных, у которых использован метод «двойной тоннелизации», ни в одном случае не было рефлюкса в верхние мочевые пути и только у одного больного обнаружен стеноз в зоне уретероилеального анастомоза.

8. Расширяющая цистопластика способствует увеличению объемных характеристик мочевого пузыря с помощью кишечных сегментов и является не только простой органоувелчивающей процедурой, но и методом, направленным на коррекцию иннервационных нарушений мочевого пузыря, восстановлению рефлекторной активности фаз накопления и изгнания мочи, а также нормализацию пассажа мочи по верхним мочевым путям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Самым важным этапом при создании кишечного мочевого резервуара является правильное формирование удерживающей манжеты в афферентном (приводящем) и, особенно, эфферентном (отводящем) коленах. Длина ниппель-клапана должна быть не менее 5 см, необходима тщательная стабилизация манжеты изнутри и снаружи, укрепление её- основания синтетическим материалом, длина эфферентной стомы должна быть минимальна, обязательно подшивание резервуара в области выводящей стомы к задней поверхности передней брюшной стенки.

2. При создании резервуара из правой половины толстой кишки в качестве выводящей стомы оптимально использовать изолированный на брыжеечной ножке червеобразный отросток. Аппендикостомия отличается надежностью в плане удержания мочи и легкостью катетеризации.

3. При формировании уретероэнторосигмостомии дистальный конец подвздошной кишки вводится в просвет сигмовидной не более чем на 4 см. Дренажная трубка должна оставаться в тонкокишечном сегменте не менее 57 дней. Раннее выпадение трубки может извратить процесс выворачивания и привести к слипанию губок «хоботка» или подпаю их к стенке толстой кишки.

4. При имплантации мочеточников методом «двойной тоннелизации» в кишечный сегмент необходимо располагать их, особенно левый, по противобрыжеечному краю, иначе возможен перегиб мочеточника по отношению к стенке кишки.

5. Использование метода «двойной тоннелизации» способствует имплантация дилатированного мочеточника. Резецирование краев серозно-мышечного слоя соответственно диаметру мочеточника позволяет погрузить в слизисто-подслизистый слои мочеточник, эктазированный до 1,5 см.

6. При соединении мочеточника со стенкой толстой кишки его подслизистую имплантация рационально дополнять манжетой по Рикарду.

Формирование манжеты предотвращает стенозирование нового устья и усиливает, за счет удвоения стенки мочеточника, преграду к обратному току мочи.

7. Для расширяющей цистопластики может быть использован сегмент как тонкой, так и толстой кишки.

При расширяющей цистопластике улучшение адаптационных свойств мочевого пузыря способствует нормализации уродинамики верхних мочевых путей, в частности, редукции интенсивности пузырно-мочегочникового рефлюкса вплоть до его полного исчезновения.