Классификация анатомического субстрата предвозбуждения

Дополнительные АВ проводящие пути типа Кента целесообразно делить на септально расположенные (передний септальный справа и задний септальный) и париетальные — правосторонние и левосторонние. Париетальные дополнительные пути проведения проходят в венечной борозде. Анатомический субстрат синдрома укороченного интервала Р — R (Lown — Ganong — Levine) менее ясен. Придается значение интернодальному заднему тракту Джеймса или атриофасциркулярному тракту Брехенмахера, которые обходят зону физиологической задержки в АВ узле (см. рис. 44). Укорочение интервала объясняется и недоразвитом АВ узла или повышенной проводимостью его, отсутствием в нем зон более медленного проведения [Gallagher J. et al., 1976; Caracta A. et al., 1979], а также частичным поражением верхней части, А В узла в результате инфаркта или ишемии [Mathew G. et al., 1973; Abinader E. et al., 1980, и др.]1.Анатомической основой предвозбуждения типа Махейма (см. рис. 2, 44) являются сравнительно короткие волокна, соединяющие межжелудочковую перегородку с нижней частью АВ узла или с верхней частью пучка Гиса либо его ветвями. Топографоанатомически различают 4 группы [Lev М. et al., 1975]: верхние, или нодовентрикулярные, волокна; настоящие фасцикулярные волокна, ветвистые волокна; настоящие фасцикулярные волокна, включая «средние», гисовентрикулярные и наиболее низкие, или ветвистые вентрикулярные. Все волокна типа Махейма в противоположность заднему интернодальному тракту являются выходными соединениями.

Импульсы, идущие по волокнам Махейма, обходят внутрижелудочковую часть специализированной проводящей системы и достигают желудочков, вызывая преждевременное возбуждение с соответствующей электрокардиографической картиной.

1. синусно-предсердный узел (синусовый узел); 2. левое предсердие; 3. предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярный узел); 4. предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса); 5. правая и левая ножки пучка Гиса; 6. левый желудочек; 7. проводящие мышечные волокна Пуркинье; 8. межжелудочковая перегородка; 9. правый желудочек; 10. правый предсердно-желудочковый клапан; 11. нижняя полая вена; 12. правое предсердие; 13. отверстие венечного синуса; верхняя полая вена.

Рис. 3 Схема строения проводящей системы сердца

На рисунке представлен фронтальный разрез сердца (внутрижелудочковой части) с разветвлениями пучка Гиса. Внутрижелудочковую проводящую систему можно рассматривать как систему, состоящую из 5 основных частей: пучок Гиса, правая ножка, основная ветвь левой ножки, передняя ветвь левой ножки, задняя ветвь левой ножки. Наиболее тонкими, следовательно уязвимыми, являются правая ножка и передняя ветвь левой ножки пучка Гиса. Далее, по степени уязвимости: основной ствол левой ножки; пучок Гиса; задняя ветвь левой ножки. Ножки пучка Гиса и их ветви состоят из двух видов клеток — Пуркинье и клеток, по форме напоминающие клетки сократительного миокарда.