Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение

Клинический симптомокомплекс, связанный с расстройствами сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров или их тонуса, называют дисфункциональным расстройством билиарного тракта.

Физиология желчевыводящих путей

Желчный пузырь, который соединяется с помощью пузырного протока с общим желчным протоком, работает, как сократительный резервуар, регулирующий прохождение печеночной желчи через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, попадание желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от работы двух гладкомышечных структур: желчного пузыря и сфинктера Одди. Желчный пузырь выполняет три различные функции: накопление желчи в межпищеварительный период, абсорбция воды и электролитов, а также сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку.

Накопительная функция желчного пузыря. Печень человека вырабатывает около 1000 мл желчи ежедневно. Более половины ее (от 50 до 90%) попадает в желчный пузырь в концентрированном виде. Накопительная способность желчного пузыря зависит от тонуса сфинктера Одди и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря. Она составляет от 25 до 50 мл.

Всасывание в желчном пузыре. Желчный пузырь способен абсорбировать от 10% до 30% своего содержимого в результате активного всасывания NaCl и NаНСО3 вместе с водой. Это приводит к 50-кратному увеличению концентрации оставшихся органических компонентов (солей желчных кислот, липопротеидного комплекса, пигментов).

Сокращение желчного пузыря. Вне приема пищи желчный пузырь спонтанно выделяет около ¼ своего содержимого с интервалом примерно в 120 минут, синхронно с поздней частью II фазы кишечного мигрирующего моторного комплекса (ММК) и повышением уровня мотилина в плазме. Это периодическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с пропульсивными движениями тонкой кишки. Таким образом, энтерогепатический цикл продолжается и вне пищеварительного периода. В нем участвует как печеночная желчь, которая, минуя желчный пузырь, попадает в двенадцатиперстную кишку, так и желчь, поступающая при периодическом опорожнении желчного пузыря, синхронизированного с прохождением ММК по тонкой кишке. Прием пищи инициирует сокращение желчного пузыря посредством нервных (центральных «цефалических» и локальных гастродуоденальных рефлексов) и гуморальных влияний (главным образом — холецистокинин), вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более ¾ содержимого желчного пузыря. В цефалическую фазу высвобождается около 25% его содержимого. Медиаторами этого процесса служат холинергические волокна блуждающего нерва. Степень опорожнения желчного пузыря во время еды определяется в основном составом пищи. Холецистокинин (ХЦК) является основным гормоном, ответственным за опорожнение желчного пузыря, происходящего после приема пищи. Его освобождение из слизистой верхнего отдела тонкой кишки стимулирует поступление туда аминокислот и жирных кислот. ХЦК вызывает сокращение желчного пузыря путем прямого воздействия на гладкие мышцы, кроме того, сокращение частично обусловлено холинергическими влияниями. Это может быть связано с повышением тонуса блуждающего нерва и локальными рефлексами из желудка и тонкой кишки, вызванными их растяжением и воздействием компонентов пищи. Желчный пузырь остается в сокращенном состоянии до тех пор, пока продолжается поступление химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку. Заполнение желчного пузыря начинается через 1−2 часа после переваривания жидкой пищи и через 3−4 часа после смешанной пищи.

Энтерогепатическая циркуляция: роль желчного пузыря. Транзит желчных солей через печень зависит от их поступления из тонкой кишки. Энтерогепатическая циркуляция осуществляется за счет двух видов активного транспорта (в печени и конечном отделе подвздошной кишки) и двумя механическими насосами (желчный пузырь и тонкая кишка). Ограничителями работы этой системы служат: депонирование в желчном пузыре, где осаждается большинство желчных кислот в промежутки между приемами пищи, и транзит по тонкой кишке.

Желчный пузырь, таким образом, является важным фактором энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Вне приема пищи ММК может действовать как «мусорщик», удаляя остатки желчи из желчного пузыря, стимулируя энтерогепатическую циркуляцию и поддерживая желчеобразование в печени. Во время еды эвакуация содержимого желчного пузыря и усиленные сокращения кишки увеличивают циркуляцию пула желчных кислот и повышают печеночную секрецию.