Профилактика внутрибольничных инфекций

Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения по целому ряду причин — организационных, эпидемиологических, научно-методических. Эффективность борьбы с ВБИ определяется тем, соответствует ли конструктивное решение здания ЛПУ последним научным достижениям, а также санитарно-техническим и медико-техническим оснащением ЛПУ и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах предоставления медицинской помощи.

Современные требования по устройству и оснащению ЛПУ, а также профилактические и противоэпидемические мероприятия изложены в соответствующем нормативном документе СанПиН 2.1.3.2630−10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». В данном документе собраны воедино нормативы для поликлиник, диагностических центров, стационаров как общего профиля, так и специализированных (роддомов, детских, стоматологических, рентгенологических и др.) учреждений, ФАПов и амбулаторий и др.

Санитарные правила предназначены для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности, осуществляющих медицинскую деятельность, и обязательны для исполнения на территории Российской Федерации.

В ЛПУ независимо от профиля должны выполняться три важнейших требования:

• — сведение к минимуму возможности заноса инфекции;
• — исключение внутригоспитальных заражений;
• — исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

Неспецифическая профилактика

1 Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

изоляция секций, палат, операционных блоков и т. д.;

соблюдение и разделение потоков больных, персонала, «чистых» и «грязных» потоков;

рациональное размещение отделений по этажам;

правильное зонирование территории.

2. Санитарно-технические мероприятия:

эффективная искусственная и естественная вентиляция;

создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

правильная воздухоподача;

кондиционирование, применение ламинарных установок;

создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;

контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

введение

службы госпитальных эпидемиологов;

лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;

выявление бактерионосителей среди больных и персонала;

соблюдение норм размещения больных;

осмотр и допуск персонала к работе;

рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего — антибиотиков;

обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

санитарно-просветительная работа среди больных.

4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

применение химических дезинфектантов;

применение физических методов дезинфекции;

предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

ультрафиолетовое бактерицидное облучение;

камерная дезинфекция;

паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;

проведение дезинсекции и дератизации.

II. Специфическая профилактика

• 1. Плановая активная и пассивная иммунизация.
• 2. Экстренная пассивная иммунизация.

Для профилактики возникновения и распространения внутрибольничных инфекций (ВБИ) в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, разрабатывается, план профилактических и противоэпидемических мероприятий, который, утверждается руководителем организации. План включает разделы по профилактике отдельных инфекционных заболеваний, в том числе гнойно-воспалительных, а также первичные противоэпидемические мероприятия на случай выявления больного инфекционным заболеванием.

Ответственным за организацию и контроль за выполнением комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями в учреждениях, осуществляющих медицинскую деятельность является руководитель лечебно-профилактического учреждения.

Организацию мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае отсутствия врача-эпидемиолога эта работа возлагается на заместителя главного врача по лечебной работе.

Проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется медицинским персоналом ЛПУ под руководством, лица, ответственного за работу по профилактике ВБИ (руководитель организации, заместитель руководителя по противоэпидемическим вопросам/врач-эпидемиолог/ заместитель по медицинской части).

Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий осуществляется врачом-эпидемиологом (заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам, при его отсутствии — заместителем главного врача по лечебной работе).

Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, которое заключается в следующем:

• · контроль за выявлением и оперативная (ежедневная) регистрация инфекционных заболеваний;
• · получение ежедневной информации от всех функциональных подразделений лечебного учреждения (отделений) о случаях инфекционных заболеваний среди пациентов, нарушениях санитарно-эпидемиологического режима, результатах бактериологических исследований;
• · расследование причин их возникновения и информация руководства для принятия неотложных мер.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему медперсоналу отводится основная роль организатора и ответственного исполнителя, а также контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ. В этой связи следует особо подчеркнуть значимость роли старшей сестры клинико-диагностического отделения стационара. В основе своей — это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что проблема эта, безусловно, комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара. Более подробно мы отметим вопросы дезинфекции и стерилизации.

Под дезинфекцией понимают совокупность способов полного или частичного уничтожения патогенных и условно-патогенных микроорганизмов для человека на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании и др. с целью разрыва пути передачи возбудителей. Таким образом, дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами передачи ВБИ: изделия медицинского назначения, руки персонала, кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов, предметы ухода за больными, воздух в помещениях, постельные принадлежности, тумбочки, посуда, поверхности, выделения больных и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.), медицинские отходы и другие.

Организация и реализация дезинфекционного дела младшими и средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т. ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т. ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm. typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5−1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.

Из приведенного примера, очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре.

В целях профилактики и борьбы с ВБИ систематически осуществляется профилактическая дезинфекция (текущие и генеральные уборки), а при появлении случая ВБИ — текущая (дезинфекция всех предметов, имеющих контакт с заболевшим пациентом) и/или заключительная (обеззараживание всех предметов в палате после перевода пациента в другое отделение, выздоровления и др.) дезинфекция. Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия проводятся в соответствии с требованиями глав I иII СанПиН 2.1.3.2630 — 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования, как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара.

С учетом вышесказанного, большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т. д.

Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции — прежде всего, направлены на предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т. е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т. д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов — личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

Дезинфекция в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) включает:

• 1. Механические средства дезинфекции (удаление микроорганизмов с объектов или их обеззараживание путем встряхивания, протирания, проветривания, вентиляции, стирки, мытья, очистки).
• 2. Физические средства дезинфекции (обеззараживание путем воздействия физических агентов: ультрафиолетового облучения, сухого горячего воздуха, водяного пара, кипячения).
• 3. Химические средства дезинфекции (галоидосодержащие, кислородосодержащие, поверхностно-активные вещества, гуанидины, альдегидосодержащие, спирты, фенолосодержащие, кислоты).

Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:

• 1. микробиологическая эффективность;
• 2. безопасность для применения как для персонала так и для пациентов;
• 3. совместимость с обрабатываемыми материалами (за «золотой стандарт» здесь принимается воздействие, которое оказывает на материалы глутаровый альдегид);
• 4. экономичность;
• 5. степень устойчивости к органической нагрузке (например, крови);
• 6. скорость действия (требуемая экспозиция);
• 7. наличие запаха;
• 8. отсутствие воспламеняемости и взрывоопасности;
• 9. простота в приготовлении, применении, удалении.

К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.

Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала.

Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50−55° С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42−21−2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3−10 мин., а затем 30−40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85 °C до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3−5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.

Под стерилизацией понимают полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере — 180 °C, время — 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160 °C, время стерилизации — 150 мин.

Для обеззараживания воздуха в помещениях стационаров (отделений) хирургического профиля применяются следующие технологии:

• · воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей; необходимое число облучателей для каждого кабинета определяется расчетным путем согласно действующим нормам;
• · воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии людей с помощью специальной распыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;
• · воздействие озоном с помощью установок — генераторов озона в отсутствии людей при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;
• · применение антимикробных фильтров.

Необходимо помнить, что применяемые оборудование и/или химические средства обязательно должны иметь разрешение для использования их в качестве дезинфицирующих агентов.

В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости.

В заключение хочется отметить, что в лечебных учреждениях и организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.

Приложение

Перечень регистрируемых нозологических форм послеоперационных инфекций.

Перечень регистрируемых нозологических форм инфекционных заболеваний в акушерских стационарах

Контрольные вопросы.

• 1. Понятие о внутрибольничных инфекциях.
• 2. Понятие об инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи.
• 3. Основные виды ущерба здравоохранению от внутрибольничных инфекций
• 4. Факторы риска развития внутрибольничных инфекций.
• 5. Распространенность и структура внутрибольничных инфекций.
• 6. Классификация внутрибольничных инфекций.
• 7. Нормативная документация по организации и осуществлению профилактических и противоэпидемических мероприятий в борьбе с внутрибольничными инфекциями.
• 8. Основы мер профилактики внутрибольничных инфекций.
• 9. Распределение функций по организации и осуществлению профилактических и противоэпидемических мероприятий среди персонала ЛПУ
• 10. Понятие о дезинфекции и стерилизации