Общее состояние. 
Рак слепой кишки и эндометрия. 
Рецидив во влагалище

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной активное. Сознание ясное. Лицо спокойное.

Телосложение: Телосложение пропорциональное, нормостеническое. Температура тела на момент курации 36,7C.

Кожные покровы и ногти.

Цвет, влажность кожных покровов и эластичность кожи (тугор): обычные. Форма и цвет ногтей обычные.

Видимые слизистые.

Слизистые губ, полости рта, носа и глаз розовые и влажные, без высыпаний на них.

Подкожная клетчатка.

Подкожная клетчатка развита хорошо.

Плечо-1,4.

Грудь-1,8.

Живот-2,3.

Бедро-1,9.

Отеков не обнаружено.

Лимфатическая система.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы величиной с чечевицу, подмышечные и паховые — размером с горошину.

Лимфатические узлы округлые, эластичные, подвижные, безболезненные при пальпации, кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, нади подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены. Во время операций правой гемиколонэктомии в 2004 году и экстирпацией матки в 2010 году были удалены соответствующие этим областям регионарные лимфатические узлы.

Мышечная система.

Мышцы достаточно развиты и по своему развитию равномерны. Тонус и мышечная сила хорошие. Болезненности при пальпации, наличия уплотнений в мышцах, местных гипертрофий и атрофий нет.

Костная система.

Форма костей черепа, позвоночника и конечностей без патологических изменений. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков и костей таза не отмечалось.

Суставы.

Боли в суставах отсутствуют. Конфигурация суставов без патологий. Температура на ощупь обычная. Движения в суставах активные, свободные и по полному объему. Наличие хруста при активных и пассивных движениях не отмечалось.

Объем симметричных суставов:

• -плечевые — 30 см
• -локтевые — 22 см
• -коленные — 32 см
• -голеностопные — 21 см
• -лучезапястные — 14 см

Выпота в суставах нет, симптом «плавающей льдинки» отрицательный.

Система органов дыхания.

Расспрос.

Жалоб нет.

Нос.

Дыхание через нос свободное. Болевых ощущений и выделений из носа не имеется.

Гортань.

Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Осмотр грудной клетки.

· Форма грудной клетки нормостеническая. Надчревный угол порядка 90°. Ребра имеют косо-вертикальное положение. Ширина межреберных промежутков — 1,5 см. Нади подключичные ямки хорошо выражены. Лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

При исследовании позвоночника патологии не выявлено.

• · Правая и левая половина грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
• · Участки асимметрии (западения или выбухания) отсутствуют.

Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в 1 минут равно 15. Глубина и ритмичность дыхания нормальные.

Измерение окружности грудной клетки: в покое — 90 см, на максимальном вдохе — 94 см, максимальном выдохе — 86 см, максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки — 8 см.

Пальпация.

• · При пальпации болезненности грудной клетки не наблюдается.
• · Резистентность грудной клетки не изменена.
• · Голосовое дрожание не изменено над правым и левым легкими.

Шум трения плевры, хруст костных обломков, «хруст снега» отсутствуют.

Перкуссия При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук над всей легочной поверхностью.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди на 3 см выше ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; ширина полей Кренига справа 4 см, слева 6 см.

Нижняя граница легких:

Подвижность нижних легочных краев.

Аускультация.

Над всей легочной поверхностью выслушивается ясное везикулярное дыхание, Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения Расспрос.

Жалоб нет.

Осмотр артерий При осмотре сонных артерий, дуги аорты и артерий конечностей патологических изменений («Пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом «червяка», симптом Мюссе) не обнаружено.

Пальпация артерий Пальпаторно артерии мягкие, гладкие, эластичные. Дрожания сонных артерий нет.

· Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый. Ритм правильный с частотой 75 ударов в минуту, достаточного наполнения и напряжения, удовлетворительной величины.

Осмотр и пальпация вен При исследовании вен набухания и венного пульса не обнаружено.

Аускультация вен.

«Шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных и подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушивается.

· Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Кроткова на правой и левой плечевых артериях: 140/80 мм рт. ст.

Осмотр области сердца.

• · Сердечный горб отсутствует
• · Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
• · Сердечный толчок отсутствует.
• · Определяется эпигастральная пульсация
• · Пульсация дуги аорты не определяется

Пальпация сердечной области.

• · Верхушечный толчок визуально определяется на уровне пятого межреберья кнутри от левой срединно-ключичной линии на 1,5 см. Верхушечный толчок положительный, обычной силы, площадью 1,5 кв. см, высотой 0,2 см.
• · Сердечный толчок не определяется.
• · Дрожания в области: «кошачье мурлыканье» диастолическое на верхушке сердца и систолическое на аорте не обнаружено.
• · Определяется эпигастральная пульсация (за счет брюшного отдела аорты)
• · Патологической пульсации дуги аорты в яремной ямке нет.

Перкуссия сердца Границы относительной тупости сердца.

• -правая — на 0,5 см от правого края грудины,
• -левая — на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
• -верхняя — на уровне III ребра.

Ширина сосудистого пучка в поперечнике во II межреберье составляет 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная.

Поперечник относительной тупости равен 10 см, длинник — 12 см.

Границы абсолютной тупости:

• -правая — по левому краю грудины,
• -верхняя — на уровне IV ребра,
• -левая — на 1,5 см кнутри от границы относительной тупости.

Конфигурация сердечного притупления правильная.

Аускультация сердца и больших сосудов Тоны сердца приглушены. Первый тон на верхушке сердца более громкий и продолжительный, чем второй. Второй тон на основании сердца более громкий, но менее продолжительный, чем первый тон. Расщепленные и раздвоенные тоны отсутствуют. Дополнительные тоны сердца — 3 и 4 не выслушиваются.

Система органов пищеварения Расспрос.

Жалоб нет.

Аппетит сохранен. Непереносимых продуктов нет. Насыщаемость хорошая. Сухости, слюнотечения и неприятных привкусов во рту нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 1,5−2 л. Пищу прожевывает хорошо; болей при жевании нет. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное.

Боли.

Отрыжки, тошноты и изжоги нет. Тяжести, ощущения урчания и переливания в животе нет. Отхождение газов свободное. Запах отделяемых газов обычный. Дефекация ежедневна по утрам. Кал нормальный, оформленный (колбасовидный). Цвет испражнений — коричневый. Болей при дефекации нет.

О с м о т р.

Трещин на губах и заед нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба в норме. Зубы нормальные без кариеса. Язык влажный, обложенный белым налетом. Трещин, язв и припухлостей языка нет. Окраска зёва обычная. Миндалины не увеличины, нормального цвета. Глотка по окраске обычная, слизистая ее гладкая, блестящая. Грануляций на задней стенке глотки нет. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр заднего прохода не проводился.

Осмотр живота.

Живот мягкий, втянут, участвуют в акте дыхания. Пупок втянут. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен нет. Перистальтики видимой на глаз нет. На передней стенке живота имеются рубцы от проведенных операций.

При ориентировочной поверхностной пальпации живот мягкий, тонус брюшных мышц не изменен, болезненности нет. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Зоны кожной гиперстезии Захарьина-Геда не выявляются.

При ориентировочной перкуссии живота определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При аускультации живота выслушивается кишечная перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.

При глубокой, топографической, методической, скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско было выявлено: в левой подвздошной области сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого, плотноватого цилиндра, толщиной около 2 см, поверхность кишки при пальпации безболезненна, кишка не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка не пальпируется; нисходящая кишка гладкая, легко смещаемая, безболезненная, не урчит, шириной в 1 палец; поперечно-ободочная кишка в виде дугообразного цилиндра умеренной плотности, толщиной около 2,5 см, легко перемещается, безболезненная и не урчит. Терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпируется. Червеобразный отросток не пальпируется.

Желудок.

Видимого увеличения желудка нет. Нижняя граница желудка методами перкуссии, сукусии, аускультоффрикции определяется на 4 см выше пупка.

Большая кривизна желудка не пальпируется. Болевые точки: эпигастральная, пилородуоденальная болезненны. Точки Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера безболезненны.

Поджелудочная железа не пальпируется. Синдром Мейо-Робсона отрицателен.

Печень.

Нижняя граница печеночной тупости по левой около-грудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной — на границе между верхней и средней третьи расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной на 2 см ниже реберной дуги, на срединноключичной — по нижнему краю реберной дуги, на передней подмышечной линии — по нижнему краю X ребра. Размеры печени по Курлову: по срединноключичной линии 9 см, по передней срединной 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Пальпаторно нижний край печени мягкий, слегка закругленный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь.

Не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный. Фре-никус симптом, симптом Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.

Селезенка.

Болей в левом подреберье нет. Размеры селезенки: поперечник — 6 см, длинник — 7 см. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения Боли в области промежности, не иррадиирующие, усиливающиеся при физической нагрузке. Жалобы на кровянистые выделения из влагалища.

Мочеиспускание свободное. Частота мочеиспускания днем — 4−5 раз. Никтурия отсутствует. Диурез обычный (в состоянии покоя около 1,5л в сутки). Боли в области почек отсутствуют. Почки в вертикальном, горизонтальном положениях, на левом и правом боках не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеточники с обеих сторон и мочевой пузырь не пальпируются.

Эндокринная система.

Аппетит хороший, жажда отсутствует. Потоотделение обычное. Суточный диурез нормальный. Оволосение по женскому типу. Степень оволосения обычная. Пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Степень развития подкожной клетчатки достаточная, равномерная. Вторичные половые признаки развиты. Щитовидная железа не пальпируется.

Нервная система и органы чувств Расспрос.

Память хорошая. Сон хороший. Жалобы на головные боли.

Осмотр.

Дермографизм белый, нестойкий. Обоняние и вкус не нарушены. Зрение хорошее. Глазные щели обычные. Косоглазия не отмечено. Величина зрачков одинаковая, форма круглая. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция не нарушены. Нистагм отсутствует. Слух хороший. Расстройства речи не наблюдается. Координация движений хорошая. Патологические рефлексы не выявлены.

Status localis.

На момент поступления при осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Параметрий свободен. Слизистая rectum эластичная.

Предварительный клинический диагноз и его обоснование.

I. На основаниии данных заболевания:

Больной считает себя с лета 2004 года, когда была госпитализирована по подозрению аппендицита, проведена операция, в ходе которой был обнаружен и поставлен диагноз cancer слепой кишки T2N0M0, проведена гемиколонэктомия с установлением энтероколоноаностомоза. Была проведена пяти курсовая химиотерапия 5-фторурацилом.

В 2010 году поставлен диагноз cancer эндометрия эндометрия T1AN0M0 комбинированное лечение, произведена экстирпация матки с придатками.

С лета 2012 года, когда стала отмечать кровянистые выделения из влагалища и ноющие боли в промежности, без иррадиации, постоянные, ноющие и купировались приемом анальгетика. К врачам не обращалась и не обследовалась.

28 августа 2012 года больная обратилась к гинекологу по месту жительства, была направлена на консультацию к онкогинекологу. Был проведен осмотр влагалища и выявлены на правой боковой стенке влагалища плотное опухолевидное образование до 6 см в диаметре с изъязвлениями.

II. На основании истории жизни больной:

Наследственность: Мать больной умерла от рака тела матки, сестра от рака желудка.

III. На основании данных объективного исследования:

При осмотре на правой стенке влагалища у входа опухолевидное образование диаметром до 6 см с изъязвлениями, влагалище слепое. Слизистая rectum эластичная.