Эпидемиологический анамнез. 
Хроническая рецедивирующая крапивница

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, дифтерию, скарлатину отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было за последние 6 месяцев. За пределы Ленинградской области последние 6 месяцев не выезжала. Осмотр уролога, стоматолога отрицает. Дисфункция кишечника 09.03.2001 (кашицеобразный стул 2 раза), осмотр гинеколога 05.03.2001 г. Контакта с инфекционными больными не было.

Гинекологический анамнез.

Менструации с 14 лет, регулярные. После начала половой жизни в 16 лет стали возникать «задержки» до 2 — 4 недель. Замужем, детей нет, родов и абортов не было.

Страховой анамнез.

Больничных листов по данному заболеванию в анамнезе нет. За последний год два больничныхлиста по поводу ОРВИ общей продолжительностью 18 дней. Настоящий больничный лист с 12.03.2001 г.

Опрос по системам и органам ЦНС.

Слабости, недомогания, головных болей нет. Периодически возникает снижение работоспособности, головокружение. Сон хороший по 10 — 12 часов в сутки, бессонницы не возникает. Слух и зрение в норме. Судороги в икроножных мышцах возникают редко (1−2 раза в месяц), с чем-либо их больная не связывает.

Сердечно-сосудистая система:

Болей в области сердца в покое не возникает, боли появляются только при длительной физической нагрузке, проходят самостоятельно через 15−30 минут. Учащенного сердцебиения, одышки не возникает, перебоев в работе сердца (ощутимых больной) нет. Подъемов давления не наблюдалось.

Дыхательная система Болей при дыхании в грудной клетке не возникает. Дыхание свободное, одышки не возникает. Кашля и хрипов нет. Кровохарканья не бывает.

Система органов пищеварения.

Аппетит у больной хороший, любит мясо, овощи, фрукты. Болей в эпигастральной области не возникает. Диспептические явления в виде изжоги, связанные с приемом в пищу чеснока, купируются приемом соды. Тошноты и рвоты не бывает.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание безболезненное 5−6 раз в день. Дневой диурез превосходит ночной. Моча ярко — желтая, прозрачная. Возникновение болей впояснице, отеки лица не выявлены.

Опорно-двигательная система.

Движения во всех суставах полны и сохранны в полном объеме. Деформаций в суставах не выявлено. Болей в суставах не возникает.

Status presents.

Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 166 см, вес56 кг.

Видимые слизистые, склеры, кожные покровы бледно — розовые, чистые, влажность сохранена. Сыпь и расчесы отсутствуют. Кожа эластичная. Волосистые покровы без особенностей. Состояние ногтей без патологии. Подкожно — жировая клетчатка выражена умеренно (толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет. Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены, ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая, содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига отрицательный, дермографизм красный, стойкий.

Сердечно-сосудистая система Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая. Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций, сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и ретростернальная пульсация отсутствуют.

Границы относительной сердечной тупости.

Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая-L.sternalis sinistra.

Верхняя-нижний край IV ребра.

Левая-L.parasternalis sinistra.

В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.

АД 120/80 мм. Рт. Ст.

Дыхательная система ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных дыхательных шумов нет.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Поля Кренига: справа и слева по 8 см.

Подвижность легочных краев.

справа 7 см.

слева 7 см Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума трения плевры нет.

Система органов пищеварения Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень и желчный пузырь. Верхняя граница относительной печеночной тупости в межреберье. Нижний край печени из-под реберной дуги не выступает. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Стул оформленный, запоров и поносов нет.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненны.

Система крови.

При надавливании и поколачивании над плоскими костями болезненность не определяется.

Эндокринная система Щитовидная железа не пальпируется Лимфатическая система Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются Представление о больном Больная молодого возраста 17лет (1983года рождения) с вредными привычками (курит по 5 сигарет в день в течение 0,5 лет), периодически употребляет алкоголь), отягощенным аллергологическим анамнезом (нейродермит после прививки АКДС с 3-х лет, его проявления до 12 лет) поступила в клинику госпитальной терапии 12.03.01 по направлению поликлиники № 5 При поступлении предъявляет жалобы на Периодически возникающие приступы кожного зуда, гиперемии, появление редких и мелких волдырей, периодическое снижение работоспособности, такие жалобы возникают у больной с 12 лет.

У больной можно выделить следующие синдромы:

Кожный Астеновегетативный На основании анамнестических данных, жалоб больной можно думать о наличии у больной хронической рецидивирующей крапивницы, для которой характерно:

Образование волдырей, ярко розового цвета, приподнимающихся над уровнем кожи, кожный зуд, гиперемия кожи, жжение кожи. Волдыри исчезают бесследно в течение нескольких дней Этиология этого заболевания связана :

с пищевыми продуктами (молоко, яйца, орехи, цитрусовые и т. д.).

химическими веществами (соли металлов, бытовая химия, кремы и т. д.).

Азроаллергены (бытовые, эпидермальные, пыльцевые) Лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, белковые препараты и т. д.).

Укусы насекомых (ос, шершней, пчел) Инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы.).

Физические факторы (давление, холод, тепло, инсоляции.).

Психогенные факторы (нервно-психический стресс), физические нагрузки Генетические дефекты (дефицит первого фактора С1 комплемента.

В основе патогенеза лежат аллергические реакции (Ig E зависимый тип, иммунокомплексный тип) Дифференцировать это заболевание необходимо с:

Псевдоаллергической крапивницей, для нее характерно: сочетание с заболеваниями пищеварительной системы, нет аллергологического анамнеза, начало заболевания в среднем возрасте, зависимость от дозы аллергена и способа его введения.

Чесоткой для которой характерно: мучительный зуд усиливающийся ночью, корочки ссадины от расчесов, заболевают несколько членов семьи, высыпания располагаются на конечностях, бедрах, подмышечных впадинах, диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.

Многоформой экссудативной эритемой, для нее характерно поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюнктивы глаз, после нее остается пигментация и шелушение.

Отеком Квинке (характерно внезапное развитие ограниченного отека кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у больного отсутствуют, через некоторое время может самостоятельно проходить.).

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторные и инструментальные исследования, дальнейшее наблюдение за больной.

План обследования Общий анализ крови Общий анализ мочи (плотность, наличие белка, сахара и т. д.).

Клинический анализ крови (эритроциты, ЦП, лимфоциты, СОЭ, моноциты, лейкоциты и т. д.).

Биохимический анализ крови (холестерин, биллирубин, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар Кровь в иммунологическую лабораторию на иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы, комплемент, фагоцитоз нейтрофилов УЗИ органов брюшной полости Экг (возможные нарушения ритма, нарушения проведения) ФГДС (состояние слизистых желудка, 12-перстной кишки, сфинктеров желчноо пузыря) Консультация аллерголога (выявление возможных аллергенов) Консультация дермотолога Консультация ЛОР-врача Консультация стоматолога.

Кровь на форму 50, на гепатит Результаты лабораторных и инструментальных исследований Данные лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 13.03.01.

гемоглобин 136 гл эритроциты 4.3×10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.95.

количество лейкоцитов 6,5×10 в 9 степени на литр

эозинофилы 2.

сегментоядерные 49.

лимфоциты 49.

моноциты 6.

СОЭ 3 мм./в час Результаты анализа в норме Клинический анализ крови от 20.03.01.

гемоглобин 117 гл эритроциты 3.9×10 в 12 степени на литр цветной показатель 0.9.

количество лейкоцитов 4×10 в 9 степени на литр

эозинофилы 3.

базофилы2.

сегментоядерные 45.

лимфоциты 48.

моноциты 2.

СОЭ 3 ммч Результаты анализа в норме, за исключением наличия гипохромной анемии.

Анализ мочи 13.03.01.

Цветсветло-желтый Реакциякислая удельный вес -1012.

белок — нет сахар- 0.

лейкоциты 1−2 в поле зрения эритроцитынет эпителий плоский 1−3 в поле зрения Результаты анализа в норме Биохимический анализ крови от13.03.01:

мочевина 6.4 — норма креатинин 0,06 — норма холестерин4.1 норма билирубин 15.9 — норма АЛТ — 27 — норма АСТ-32-повышена Общий белок-74г/л УЗИ от 16.03.01.

Печень не выступает, структура однородная.

Почки 10×5 см правая, контуры ровные, правые чашки 0,5 см; левая-гиперэхогенное образование размером 0,4см-конкремент.

Заключение

:правосторонний нефроптоз.

ФГДС от14.03.01.

Заключение

:хронический поверхностный гастрит. Дискинезия сфинктера Оди по гипотоническому типу, сфинктера Монмарта, нарушение коллоидной стабильности желчи. Имеются кристаллы холестерина, биллирубина. Лямблий нет.

ЭКГот13.03.01.

Заключение

:синусовый ритм чередуется с предсердным. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.

УЗИот18.03.01.

Заключение

: правосторонний нефроптоз, конкременты под вопросом.

Анализ на педикулез от12.03.01.

Педикулез не обнаружен.

Кровь на гепатит от17.03.01.

HCVAb-отрицательный.

HbsAg-отрицательный Иммунологическое исследование крови от 14.03.01.

IgE-130,77кЕ/л Антинуклеарный фактор в титре 1:8.

Фагоцитоз нейтрофильный 40.

Комплемент 22,40 ед.

Циркулирующие ИК 0,555 ед.

Увеличение IgE, нейтрофильный фагоцитоз Кровь на Ф-50 от 16.03.01.

Ф-50 отрицательная Копрограмма от 14.03.01.

Цвет-коричневый Консистенциякаловая.

Запахобычный Эритроцитов-нет Жир нейтральный-нет ЖК-нет Зерна крахмалаединичны в поле зрения Результаты анализа в норме Рентгенограмма пазух носа от 20.03.01.

На рентгенограмме передних пазух носа патологических изменений не определяется.

Осмотр аллерголога от 20.03.01.

Больная была обследована бытовыми аллергенами. Выявлена повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли (S 259 ++). Рекомендуется гипоаллергенный быт.

Осмотр гинеколога от 18.03.01.

Жалобы на нарушение МЦР, предохранение барьерное. При осмотре выявлен хронический кольпит. Рекомендуется наблюдение за больной, дальнейшее специализированное обследование и лечение.