Выявление ранних признаков гестоза

Задачами женской консультации в нашей стране являются наблюдение за беременными женщинами и профилактика гестоза.

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 нед) и родильницы. Выявление беременных проводится при обращении женщин в женскую консультацию и при профилактических осмотрах.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 28 нед беременности — 2 раза в месяц (приказ Министерства здравоохранения России № 50 от 10.02.2003 г.). По показаниям — 1 раз в неделю. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 6—8 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, стоматологом, отоларингологом и по показаниям другими специалистами (окулистом, эндокринологом и др.); при необходимости — санирована.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, массу тела, окружность живота и размер таза; произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление (на обеих руках) и определить состояние легких, сердца, печени, почек и других органов. Провести УЗ И.

При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, сердцебиение плода, положение его и т. п.), необходимо измерить массу тела и артериальное давление (на обеих руках), выявлять наличие скрытых и явных отеков.

После первого осмотра и взятия всех необходимых анализов, второй осмотр проводится через 7—10 дней. Желательно, чтобы женщина пришла вместе с мужем. Следует выяснить отношение супругов к беременности (желанная, непланируемая), объяснить наличие факторов риска (заболевания, инфекция, аномалии развития), предупредить о возможности профилактической госпитализации, рассказать об особенностях питания во время беременности, снабдить супругов необходимыми брошюрами, где напечатана нужная информация.

Терапевт осматривает беременную женщину не менее 2 раз; за беременность: при первой явке и в 32 нед. Другие специалисты — по показаниям. При выявлении первых признаков начинающегося гестоза пациентку следует осматривать 2 раза в неделю. Если симптомы гестоза не исчезают, необходима госпитализация. Особое внимание должно быть уделено беременным с наличием факторов риска (экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и др.).

При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной. При каждом повторном осмотре беременной, кроме опроса и акушерского обследования, необходимо выявить наличие явных и скрытых отеков, обращать внимание на правильность соблюдения женщиной режима труда, отдыха, питания и на выполнение соответствующего комплекса физических упражнений. Особое внимание следует уделить функциональной оценке состояния плода (шевеление, сердцебиение, предполагаемую массу).

Необходимо обращать внимание на самые ранние признаки начинающего гестоза.

• 1. Жалобы на повышенную потребность в жидкости (много пьет) и снижение количества выделяемой мочи, а также никтурию. Если в норме ночью выделяется 20% от суточного диуреза, при гестозе ночной диурез составляет 35—40%.
• 2. Патологическая прибавка массы тела (скрытые отеки). Беременная с 20 нед гестации прибавляет в массе тела не 50 г/сут—350 г/нед, а 500—600 г/нед и более в сочетании со снижением диуреза.

После соблюдения диеты, «разгрузочных» дней (которые многие пациентки переносят с трудом) диурез на какое-то время нормализуется, затем вновь снижается, что свидетельствует о скрытых отеках.

• 3. Хотя многие авторы подчеркивают, что отеки не всегда являются патогномоничными признаками начавшегося гестоза, тем не менее следует обратить внимание на утренние отеки вокруг глаз, в области нижних конечностей, которые нельзя отнести к гидростатическим.
• 4. Следует оценить изменение (повышение) артериального давления на небольшие психоэмоциональные раздражения («гипертония белого халата») и/или в ответ на небольшие физические нагрузки (тест с поворотом тела на правый и левый бок в горизонтальном положении в течение 5 мин; тест с изменением положения: сесть, встать 20 раз). У здоровой беременной артериальное давление практически не изменяется, у беременной с начавшимся гестозом артериальное давление повышается на 15—20%.
• 5. Особо важное значение имеет повышение диастолического артериального давления (125/90 мм рт.ст.), что указывает на повышение периферического сосудистого сопротивления.
• 6. О нарушении микроциркуляции свидетельствует проба с поднятием рук над головой. В течение 20—30 с женщине предлагается поднять вверх руки и сжимать кисти в кулак, после чего руки опускаются. Побледнение конечностей, появление парестезии указывает на определенные нарушения периферического кровообращения.
• 7. Особое внимание следует уделять выявлению артериальной гипертензии по отношении к исходному артериальному давлению (до беременности, в ранние сроки гестации, в 10 нед беременности, когда артериальное давление должно быть самым низким за всю беременность).
• 8. Такие известные симптомы, как протеинурия, суточная потеря белка с мочой более 300 мг/сут, гипопротеинемия (содержание белка в плазме крови менее 65 г/л) являются более поздними симптомами уже развившегося гестоза, требующего госпитализации беременной в стационар.
• 9. Гестоз начинается с повышения проницаемости плаценты для нейроспецифических белков плода, что происходит в 22 нед гестации и позже, поэтому у женщины с факторами риска по развитию гестоза необходимо в 19—20 нед беременности провести полное исследование фетоплацентарной системы с помощью допплерометрии, а у матери — повторное гемостазиологическое исследование.

В дальнейшем оценку роста плода и изменения гемостазиограммы сопоставляют с первым оценочным исследованием, произведенным в I триместре беременности.

При гестозе первичным звеном поражения является сосудисто-тромбоцитарное, поэтому важно исследовать адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов с АДФ, коллагеном и ристомицином. Тромбоцитопения, гиперфибриногенемия, гиперпротромбинемия относятся к признакам прогрессирующей гиперкоагуляции. В отличие от нормально протекающей беременности, когда также наблюдается гиперкоагуляция, при гестозе угнетается активность антикоагулянтов (снижение активности антитромбина III), а также уменьшается количество тромбоцитов, которые не только расходуются на процессы образования рыхлых тромбов в системе микроциркуляции, но и разрушаются, когда на их мембранах фиксируются циркулирующие иммунные комплексы.

• 10. Повышение вязкости крови отражает гематокритное число. Если его нормальное значение во время беременности составляет 30—32%, то повышение от 33 до 42% считается патологическим (чем выше, тем хуже).
• 11. Периодически после 20 нед гестации необходимо измерять суточный диурез.

Это может делать сама беременная женщина и результаты выпитой и выделенной жидкости предоставлять врачу при посещении женской консультации.