Живот. 
Практикум по топографической анатомии

Живот состоит из стенок (parietes abdominis) и полости живота (cavitas abdominis). Полость живота делится на брюшинную полость (cavitas peritonei), ограниченную листками париетальной брюшины, и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), расположенное между париетальной брюшиной и пристеночной фасцией (fascia endoabdominalis).

Границы переднебоковой стенки живота: сверху — мечевидный отростков (processus xiphoideus), реберная дуга (arcus costalis), нижние точки X ребер; снизу — лобковый симфиз (symphysis pubica), паховые связки (ligg. inguinales) и подвздошный гребень (crista iliaca); с боков — вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с гребнем подвздошной кости, являющаяся продолжением средней подмышечной линии (linea axillaris media), т. е. линии, соответствующей париетального листка брюшины с переднебоковой стенки живота на задние отделы. Границы переднебоковой стенки живота не совпадают с границами брюшной полости, так как сверху купол диафрагмы выпячивается в грудную полость, а снизу брюшина провисает в полость малого таза.

Для удобства описания топографии органов, залегающих в брюшной полости, переднебоковая стенка живота условными линиями делится на несколько отделов; двумя горизонтальными линиями — верхней, соединяющей нижние точки десятых ребер (linea bicostarum) и нижней, соединяющей верхние передние ости подвздошных костей (linea bispinarum) — на надчревье (epigastrium), чревье (mesogastrium) и подчревье (hypogastrium). Каждый из этих отделов двумя вертикальными линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц от реберных дуг к лонным бугоркам, делится на три области: надчревье — на надчревную (reg. epigastrica), правую и левую подреберную (reg. hypochondrica dextra et sinistra), чревье — на пупочную (reg. umbilicalis) и две боковые (regg. lateralis dextra et sinistra), подчревье — на две паховые области (regg. inguinales dextra et sinistra) и лобковую (reg. pubica).

Надчревье. В надчревье располагается левая доля печени, желудок и малый сальник, в правой подреберной области — правая доля печени, желчный пузырь, верхний изгиб двенадцациперстной и правый изгиб ободочной кишок. В левой подреберной области — селезенка и селезеночный изгиб толстой кишки.

Пупочная область. В ней находятся петли тонкой кишки, большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, поджелудочная железа; в правой боковой области — восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки и правая почка с мочеточником; в левой боковой области — нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

Подчревье. В лобковой области расположены петли тонкой кишки, мочевой пузырь при его наполнении, увеличенная матка. В правой паховой области — слепая кишка с червеобразным отростком и в левой — сигмовидная ободочная кишка.

В передней боковой стенке живота различают следующие слои.

Кожа. Весьма эластична, легко поддается растяжению (асцит, беременность, метеоризм, опухоли). Иннервируется нижними 6−7 межреберными нервами и в нижнем отделе живота — подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами (n. iliohypogastricus et n. ilioinguinalis). Межреберные нервы в боковых отделах брюшной стенки проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, отдавая латеральные кожные ветви (rr. cutanei laterales nn. intercostales). В передних отделах брюшной стенки межреберные нервы проходят по задней стенке влагалища прямой мышцы живота, их ветви иннервируют эту мышцу, затем в местах сухожильных перемычек прободают передний листок влагалища прямой мышцы и выходят на поверхность в качестве передних кожных ветвей (rr. cutanei ventrales nn. intercostales) для мышц переднебоковой стенки живота, а также принимают участие в иннервации брюшины (nn. peritoneales).

Подкожная клетчатка. Толщина жирового слоя подкожной клетчатки различна: у тучных субъектов могут образовываться слои, отделенные друг от друга фасциальными листками. В области пупка жир отсутствует. В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы. Сосуды проходят в продольном и поперечном направлениях. Поверхностные сосуды являются ветвями межреберных и поясничных артерий и вен, расположенных сегментарно, а также ветвями бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружные половые артерии (aa. pudendae externae). Поверхностная надчревная артерия пересекает паховую связку на границе внутренней и средней ее трети и направляется вверх. При операциях паховых грыж эта артерия обычно рассекается. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется в латеральные отделы паховой области, наружная половая артерия — в медиальные отделы паховой и лобковой областей.

Поверхностные вены передней стенки живота образуют крупнопетлистую сеть, широко анастомозируют с глубокими венами брюшной стенки. Основными стволами в верхних отделах передней стенки живота являются грудо-надчревные вены (vv. thoracoepigastricae). В нижних отделах проходят поверхностные надчревная и окружающая подвздошную кость вены (v. epigastrica superficialis et v. circumflexa ilium superficialis), впадающие в бедренную или в большую подкожную вену ноги.

Поверхностная фасция живота (fascia superficialis abdominis), являющаяся продолжением поверхностной фасции тела, в нижних отделах живота в большинстве случаев делится на два листка. Поверхностный листок переходит в поверхностную фасцию бедра, а глубокий, довольно прочный, прикрепляется к паховой связке, не переходя на бедро. Внизу и медиально этот листок переходит в поверхностную фасцию мошонки, полового члена и промежности.

Собственная фасция наружной косой мышцы живота выстилает одноименную мышцу и, направляясь книзу, прикрепляется к паховой связке. Часть этой фасции опускается в мошонку, образуя Куперову фасцию (fascia cremasterica Сoopery).

Мышцы. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) начинается зубцами от боковой поверхности нижних 6−7 ребер, от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и направляется сверху вниз, сзади наперед, прикрепляется к наружным 2/3 гребня подвздошной кости и переходит на переднюю стенку живота. Переход мышечных волокон в апоневроз в верхней половине живота происходит на 1,5−2,0 см кнаружи от прямой мышцы живота, а внизу — по линии, соединяющей пупок с верхнепередней остью подвздошной кости. Апоневротический листок по средней линии живота встречается с одноименным листком противоположной стороны, причем его волокна, переплетаясь, принимают участие в образовании белой линии. Внизу апоневроз наружной косой мышцы живота, перекидываясь с передневерхней подвздошной ости к лонному бугорку, подворачиваясь, утолщается, образуя паховую связку.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) начинается от пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и наружных 2/3 паховой связки. Мышечные волокна направляются веерообразно снизу и снаружи, вверх и внутрь, за исключением нижних, направляющихся книзу и кнутри, переходят в апоневроз и по средней линии живота переплетаются с волокнами апоневроза противоположной стороны, участвуя в образовании белой линии живота.

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) начинается от внутренней поверхности нижних 6−7 ребер, глубокого листка пояснично-грудной фасции, подвздошного гребня и от наружных 2/3 паховой связки (lig. inguinale). Мышечные волокна имеют поперечное направление. На месте перехода мышечных волокон в апоневроз образуется полулунная линия (linea semilunaris s. Spigelii). По средней линии живота волокна апоневроза, переплетаясь с волокнами апоневроза противоположной стороны, также принимают участие в образовании белой линии живота.

По обеим сторонам от белой линии живота располагаются прямые мышцы живота, берущие начало от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляющиеся к лонным костям, между лонным бугорком и лонным сочленением.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) представляет собой тяж шириной 8−10 см, разделенный на секции сухожильными перемычками (intersectiones tendineае). Таких перемычек обычно бывает четыре: две выше пупка, одна на уровне пупка и одна ниже его. Вдоль сухожильных перемычек проходят сосуды и нервы, являющиеся ветвями межреберных сосудов и нервов. Прямая мышца живота заключена во влагалище, образованное апоневрозами всех трех широких мышц живота. Передняя стенка влагалища образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и поверхностным листком апоневроза внутренней косой мышцы живота, задняя стенка — глубоким листком апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Таким образом, как передняя, так и задняя стенки влагалищ не доходит до симфиза, оканчиваясь на уровне 3−4 см ниже пупка, образуя дугообразную линию (linea arcuata). Ниже указанной линии апоневрозы всех трех мышц живота образуют переднюю стенку влагалища, задней как таковой не существует, и к прямой мышце прилежит только поперечная фасция.

Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота сращена с сухожильными перемычками, вследствие чего воспалительные процессы, гематомы бывают ограничены в пределах двух смежных перемычек. Задняя стенка влагалища с перемычками не спаяна, поэтому нагноительные процессы свободно распространяются по ходу сосудов вдоль всей мышцы.

По задней поверхности прямой мышцы живота проходят крупные сосуды: в верхних отделах — верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), являющаяся конечной ветвью внутренней грудной артерии (a. thoracica interna), в нижних — нижняя чревная артерия (a. epigastrica inferior) — ветвь наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). За счет этих артерий осуществляется анастомоз между подключичной и наружной подвздошной артериями, имеющий практическое значение при перевязке последней.

Вены соответствуют ходу одноименных артерий и участвуют в образовании кавакавального анастомоза.

За поперечной мышцей живота располагается внутренняя фасция (fascia endoabdominalis). Она представляет собой листок, выстилающий изнутри стенки живота, и по месту ее предлежания носит одноименное название. Так, участок фасции, покрывающий изнутри поперечную мышцу живота, называется поперечной фасцией (fascia transversalis), квадратную мышцу — квадратной фасцией (fascia quadrata), диафрагму — диафрагмальной фасцией (fascia diaphragmatica) и т. д. Поперечная фасция в нижних отделах соединяется с паховой связкой, а по средней линии прикрепляется к симфизу.

За поперечной фасцией живота располагается слой рыхлой клетчатки, содержащей жир (tela subserosa), отделяющей брюшину от поперечной фасции. Благодаря наличию предбрюшинной клетчатки, брюшинный мешок может быть отсепарован на незначительном участке. Предбрюшинный жировой слой лучше выражен в нижних отделах живота, с боков он переходит в забрюшинную клетчатку (textus cellulosus retroperitonealis).

В предбрюшинной клетчатке, т. е. между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: нижняя надчревная артерия и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. epigastrica inferior et a. circumflexa ilium profunda), отходящие от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa). Первая подходит к наружному краю прямой мышцы живота, прободает поперечную фасцию и тянется по задней поверхности прямой мышцы до пупка, где анастомозирует с верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior). Кроме того, нижняя надчревная артерия анастомозирует с конечными ветвями межреберных и поясничных артерий, принимая участие в кровоснабжении мышц передней стенки живота и кожи. В начальной части от нижней надчревной артерии отходит кремастерная артерия (a. cremasterica), проникающая в паховый канал и питающая у мужчин мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), оболочки семенного канатика, в том числе кожу мошонки, у женщин — круглую связку матки и кожу больших губ.

Белая линия живота представляет собой переплетение волокон всех трех апоневрозов. Однако строение ее не везде одинаково. В надчревном отделе, начинаясь у мечевидного отростка узкой полоской, по направлению к пупочной области, она расширяется — у женщин от 2 до 5 см, у мужчин от 1,5 до 2,5 см, одновременно истончаясь до 2 мм. Апоневроз белой линии в надчревной и пупочной областях не только широк и тонок, но к тому же еще имеет щелевидные промежутки. В отдельных случаях в эти промежутки может выпячиваться и ущемляться предбрюшинный жир. Иногда образуются грыжи белой линии. В подчревье контуры белой линии резко суживаются и значительно утолщаются в сагиттальной плоскости.

Пупок располагается по средней линии, приблизительно на середине расстояния между мечевидным отростком и лонным сочленением. Он имеет различную форму: втянутую, плоскую и выступающую. Кожа в области пупка тонкая, плотно спаяна по краям с пупочным кольцом (annulus umbilicalis), являющимся отверстием в белой линии живота. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция в области пупка отсутствуют. Внутренняя фасция несколько утолщена и носит название пупочной (umbilicalis). Она плотно сращена с париетальным листком брюшины, т.к. предбрюшинная клетчатка отсутствует. Через пупочное кольцо в период внутриутробного развития проходят две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), расположенные по нижней полуокружности кольца, на верхней его полуокружности проходит пупочная вена. В дальнейшем все эти образования облитерируются и мочевой проток превращается в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки и пупочная вена — в круглую связку печени. Пупочная вена проходит в пупочном канале, спереди ограниченном белой линией, сзади — пупочной фасцией. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4−6 см выше его. Пупочное кольцо является наиболее слабым местом передней стенки живота и при истончении слоев, а также при увеличении размеров пупочного кольца, могут образоваться пупочные грыжи, чаще у женщин.

Лимфатические сосуды кожных покровов образуют две сети: поверхностную и глубокую, расположенные в соединительнотканном слое кожи. Поверхностные сосуды в основном впадают в подмышечные и паховые лимфатические узлы, причем сосуды одной половины переднебоковой стенки живота широко анастомозируют с сосудами противоположной стороны, а сосуды верхних областей — с нижними. Глубокие лимфатические сосуды, как самостоятельно, так и по ходу кровеносных сосудов, проникают в глубжележащие слои переднебоковой стенки живота, прободая фасциальные листки, внедряясь в толщу мышц живота. От глубжележащих слоев передней стенки живота лимфа оттекает не только в подмышечные и паховые лимфатические узлы, но и в узлы, расположенные в брюшинной полости и забрюшинном пространстве.

Таким образом, лимфатическая система области переднебоковой стенки живота имеет обширные анастомозы как между лимфатическими сосудами всех слоев этой стенки живота, начиная с кожных покровов и кончая брюшиной, так и между сосудами переднебоковой стенки живота с сосудами соседних областей и органов.

Паховая область (правая и левая) — regio inguinalis dextra et sinistra.

Имеет форму прямого треугольника, границами которого служат: сверху — линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, снизу — паховая связка, изнутри — линия, проведенная от нижних точек X ребер к лонному бугорку, т. е. наружный край прямых мышц живота.

С практической точки зрения в этой области важны паховый треугольник и паховый промежуток. Паховый треугольник ограничен: снизу — паховой связкой, медиально — наружным краем прямой мышцы живота, сверху — горизонтальной линией, проведенной от границы между наружной и средней третями паховой связки до пересечения с наружным краем прямой мышцы живота. Паховый промежуток, являясь самым слабым и податливым местом, представляет собой дефект в мышцах передней стенки живота, образованный вследствие отщепления мышечных и сухожильных волокон внутренней косой и поперечной мышц, идущих на образование мышцы, поднимающей яичко и его фасции. Границы этого промежутка: вверху — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, внизу — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота. Встречается четыре формы пахового промежутка: щелевидная, округлая, овальная и треугольная. Самые большие размеры пахового промежутка наблюдаются при треугольной форме, особенно у мужчин. При такой форме наиболее часто образуются паховые грыжи, преимущественно прямые. Кожа паховой области тонка, подвижна, легко растяжима, имеет волосяной покров, богата потовыми и сальными железами. Подкожная клетчатка развита обильно. Поверхностная фасция состоит из двух листков.

В области пахового треугольника в подкожной жировой клетчатке или же под поверхностной фасцией проходят ветви бедренной артерии: поверхностная надчревная артерия, кнутри от нее лежит наружная половая артерия, кнаружи — поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Вместе с артериями проходят одноименные вены. Лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые лимфатические узлы.

Кожные нервы паховой области представляют собой ветви: подреберные нервы (nn. subcostales), подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (nn. iliohypogastricus et ilioinguinalis). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы (ветви поясничного сплетения), прободая мышечные слои передней стенки живота изнутри наружу, вблизи передней верхней подвздошной ости, располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Затем подвздошно-подчревный апоневроз прободает апоневроз наружной косой мышцы живота на 2,5 см кверху от поверхностного пахового кольца, проникая в подкожную клетчатку. Подвздошно-паховый нерв, проходя внутри пахового канала вместе с семенными канатиками или круглой связкой, выходит через поверхностное кольцо пахового канала и кончается в коже лобка.

Хирургическая анатомия пахового канала (canalis inguinalis). Анатомически паховый канал представляет собой дефект в передней стенке живота. Он получается в результате опускания яичка, которое как бы мигрирует из забрюшинного пространства в мошонку.

Паховый канал занимает косое положение параллельно паховой связке, направляясь сверху вниз, сзади наперед, снаружи кнутри. Длина канала у мужчин 4−5 см. Стенками его являются: спереди — апоневроз наружной косой мышцы живота, сверху — нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, сзади — поперечная фасция, снизу — желоб паховой связки.

В паховом канале различают два кольца: поверхностное и глубокое. Поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis) образовано вследствие расщепления волокон апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом образуются две ножки: медиальная (crus mediale), прикрепляющаяся к лонному сочленению и латеральная (crus laterale), прикрепляющаяся к лонному бугорку. Снаружи, то есть у места расщепления апоневроза, поверхностное паховое кольцо ограничивается межножковыми волокнами (fibrae intercrurales). Изнутри кольцо ограничено загнутой связкой (lig. reflexum), расположенной позади семенного канатика. Через поверхностное кольцо пахового канала у мужчин выходят семенной канатик и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, у женщин — круглая связка матки. В норме при обследовании поверхностное кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus) расположено на внутренней поверхности передней стенки живота, в области наружной паховой ямки.

На внутренней поверхности передней стенки живота в ее нижних отделах передняя париетальная брюшина образует пять складок, внутри которых располагаются сосуды и запустевший остаток мочевого протока. По средней линии, между пупком и мочевым пузырем, расположена непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), внутри которой проходят облитерированный мочевой проток (urachus). От боковых поверхностей мочевого пузыря к пупку идут две медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales), прикрывающие облитерированные пупочные артерии. Кнаружи от медиальных пупочных складок, соответственно ходу нижних надчревных сосудов, видны складки брюшины, носящие название латеральных пупочных складок (plicae umbilicales laterales). Между этими складками с каждой стороны от средней линии имеется по три ямки. Между срединной и медиальной пупочными складками образуется надпузырная ямка (fossa supravesicalis); между медиальными и латеральными пупочными складками — медиальная паховая ямка (fossa inguinalis medialis) и кнаружи от латеральных пупочных складок — латеральная паховая ямкa (fossa inguinalis lateralis). Последняя, как указывалось, является местом расположения глубокого пахового кольца, обычно не существующего, т.к. оно заполнено элементами семенного канатика и жировой клетчаткой. Глубокое паховое кольцо расположено на 1−1,5 см выше середины паховой связки и на 5 см кверху и кнаружи от поверхностного пахового кольца.

Яичко в зародышевом состоянии находилось в забрюшинном пространстве, то есть между брюшиной и поперечной фасцией. Опускаясь в мошонку, оно не прободало, а как бы проталкивало впереди себя поперечную фасцию, которая, окружая яичко и семенной канатик, образовало для них внутреннюю семенную фасцию (fascia spermatica interna). Так в месте прохождения яичка в поперечной фасции формируется воронкообразное углубление, напоминающее палец резиновой перчатки, внутри которого располагается яичко и элементы семенного канатика вместе с влагалищным отростком брюшины.

Внутри пахового канала у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus) и подвздошно-паховый нерв, у женщин — круглая связка матки (lig. teres uteri).

Семенной канатик состоит из оболочек и элементов семенного канатика. К оболочкам относится: наружная семенная фасция (fascia spermatica externa), фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), и внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) — производная поперечной фасции. В состав элементов семенного канатика входят семявыносящий проток (ductus deferens), сосуды и нервы, питающие проток, яичко, а также следы влагалищного отростка брюшины (vestigium processus vaginalis). К сосудам относятся: яичковая артерия (a. testicularis), отходящая от брюшной аорты, правая яичковая артерия — иногда отходит от правой почечной артерии; артерия семявыносящего протока (a. ductus deferens), отходящая от нижней пузырной артерии, и артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica), питающая оболочки семенного канатика, отходит от нижней надчревной артерии.

Вены, выходящие из яичка, образуют лозовидные сплетения (plexus pampiniformis), переходящие затем в яичковую вену (v. testicularis). Левая яичковая вена впадает в почечную вену, а правая яичковая вена — непосредственно в нижнюю полую вену.

Иннервация семенного канатика осуществляется за счет нервных сплетений, окружающих артерии и семявыносящий проток, яичковое сплетение и сплетение семявыносящего протока (plexus testicularis et plexus differentialis).

Чаще грыжевые выпячивания встречаются в области медиальных и особенно латеральных ямок. В зависимости от того, через какую ямку будет проникать грыжевое выпячивание, образуются прямые или косые паховые грыжи.

Прямая, или внутренняя, паховая грыжа (hernia inguinalis medialis, s. interna s. directa) образуется в тех случаях, когда грыжевое выпячивание проходит в области медиальной паховой ямки, а т.к. проекция медиальной ямки соответствует наружному паховому кольцу, то грыжевое выпячивание имеет прямой ход и по существу минует паховый канал. Длина грыжевого канала при прямой грыже намного короче, чем при косой. Семенной канатик обычно расположен снаружи от грыжевого мешка, не имея никакой связи с грыжевым мешком. Оболочкой грыжевого мешка является поперечная фасция. Прямая паховая грыжа бывает преимущественно двусторонней и, как правило, только приобретенной.

Косая, или наружная, паховая грыжа (hernia inguinalis obliqua) проходит через латеральную паховую ямку и далее соответствует ходу пахового канала. Косые паховые грыжи могут быть приобретенными и врожденными.

Приобретенная паховая грыжа образуется в тех случаях, когда под воздействием внутрибрюшного давления внутренности, проталкивая впереди себя париетальный листок брюшины, за счет которой образуется грыжевой мешок, проникают в паховый канал и далее в мошонку.

Механизм образования врожденных паховых грыж несколько иной. Влагалищный брюшинный отросток к концу утробной жизни облитерируется, если же облитерация не происходит, возникают предпосылки для проникновения внутренностей в полость собственно влагалищной оболочки, являющейся в данном случае готовым грыжевым мешком.

Т.к. врожденная и приобретенная косые паховые грыжи проходят внутри оболочек семенного канатика, то естественно, что и оболочки грыжевого мешка будут одни и те же: наружная семенная фасция, фасция мышцы, поднимающей яичко, мышца, поднимающая яичко, и внутренняя семенная фасция.

Полость живота (cavitas abdominis). Ограничена: сверху — диафрагмой, снизу — пограничной линией (linea terminalis), отделяющей полость живота от полости малого таза, спереди — переднебоковой стенкой живота, образованной мышцами брюшного пресса, сзади — задней стенкой живота, состоящей из поясничных позвонков и мышц поясничной области. Изнутри стенки полости живота выстланы внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominalis).

Полость живота разделяется на два отдела: брюшинную полость (cavitas peritonei) и забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis).

Брюшинная полость. Брюшина (peritoneum) — серозная оболочка, обладающая большой способностью к растяжению во время беременности и патологических процессах, при которых развивается водянка живота (асцит). Она состоит из париетальной (peritoneum parietalis), выстилающей стенки живота, и висцеральной (peritoneum visceralis), покрывающей органы брюшной полости. Вследствие перехода париетальной брюшины в висцеральную образуется замкнутый серозный листок, между листками которого имеется замкнутое щелевидное пространство, называемое полостью брюшины и содержащее небольшое количество серозной жидкости (liguor peritonei), которая увлажняет поверхность органов. С внешней средой брюшинная полость сообщается только у женщин посредством парных брюшных отверстий маточных труб.

В местах перехода брюшины со стенки живота на орган или с органа на орган образуются связки (ligg. peritonei). Некоторые из них хорошо выражены, например, брыжейка тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

Париетальная брюшина выстилает изнутри переднюю и боковые стенки живота, вверху она переходит на диафрагму, внизу — в область большого и малого таза, сзади несколько не доходит до позвоночника, ограничивая забрюшинное пространство. Отношение висцеральной брюшины к органам не во всех случаях одинаково. Одни органы покрыты ею со всех сторон и расположены интраперитонеально: это желудок, селезенка, тонкая, слепая, поперечная ободочная и сигмовидные кишки, иногда желчный пузырь. Они полностью покрыты брюшиной за исключением узкой полосы: на желудке вдоль малой и большой кривизны, на тонкой кишке вдоль места прикрепления брыжейки (часть органа, лишенная серозного покрова, называется pars nuda). Часть органа покрыта висцеральной брюшиной с трех сторон, то есть расположены они мезоперитонеально: печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочные кишки, начальный и конечный отделы 12-перстной кишки. Некоторые органы покрыты брюшиной только с одной стороны — экстраперитонеально: 12-перстная кишка, поджелудочная железа, иногда желчный пузырь, почки, мочевой пузырь.

Висцеральная брюшина, покрывая диафрагмальную поверхность печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Листки брюшины, идущие один от передней части нижней поверхности печени, другой — от задней, у ворот встречаются и опускаются вниз по направлению к малой кривизне желудка и начальной части 12-перстной кишки, образуя связки малого сальника: печеночно-желудочную (lig. hepatogastricum) и как продолжение ее печеночно-дуоденальную (lig. hepatoduodenale).

Листки малого сальника у малой кривизны желудка расходятся, покрывают желудок спереди и сзади и у большой кривизны, вновь соединившись, опускаются книзу, образуя переднюю пластинку большого сальника (omentum majus). Спустившись вниз, порой до лобкового симфиза, листки заворачиваются и направляются вверх, образуя заднюю стенку большого сальника. Между передней и задней пластинками большого сальника находится щелевидное пространство, называемое сальниковой сумкой (b. omentalis), у взрослых в большинстве случаев заросшее. Достигнув поперечной ободочной кишки, листки брюшины огибают ее передневерхнюю поверхность и направляются к задней стенке брюшной полости, где расходятся и один из них поднимается кверху, покрывая поджелудочную железу, заднюю стенку живота, частично диафрагму (париетальный листок) и, достигнув задненижнего края печени, переходит на ее нижнюю поверхность. Другой листок брюшины заворачивается и идет в обратном направлении, т. е. от задней стенки живота к поперечной ободочной кишке, которую охватывает, и вновь возвращается к задней стенке живота. Так образуется брыжейка поперечной ободочной кишки (mesocolon transversum), состоящая из четырех листков брюшины.

От корня брыжейки поперечной ободочной кишки листок брюшины опускается вниз и уже в качестве париетальной брюшины выстилает заднюю стенку живота, затем с трех сторон покрывает восходящую (справа) и нисходящую (слева) ободочные кишки. Кнутри от восходящей и нисходящей кишки париетальный листок брюшины покрывает органы забрюшинного пространства и, подходя к тонкой кишке, образует ее брыжейку, окутывая кишку со всех сторон. С задней стенки живота париетальный листок брюшины опускается в полость таза, где покрывает начальные отделы прямой кишки, затем выстилает стенки малого таза и переходит на мочевой пузырь (у женщин вначале покрывает матку), покрывая его сзади, с боков и сверху. С верхушки мочевого пузыря брюшина переходит на переднюю стенку живота, замыкая брюшинную полость.

Посредством поперечной ободочной кишки и ее брыжейки брюшинная полость делится на два этажа: верхний и нижний. В верхнем этаже расположены печень с желчным пузырем, селезенка, брюшная часть пищевода, желудок и начальный отдел 12-перстной кишки, в нижнем — нижняя горизонтальная и восходящая части 12-перстной кишки, тонкая и толстая кишки.

По бокам от восходящей и нисходящей ободочной кишки расположены правый и левый каналы брюшной полости (canalis abdominalis dextra et sinistra), образованные вследствие перехода брюшины с боковой стенки живота на ободочную кишку. С практической точки зрения наиболее важен правый канал, т.к. по нему верхний этаж сообщается с нижним и в случаях перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка в области привратника излившееся в брюшную полость желудочно-кишечное содержимое может проникнуть в правую подвздошную область и вследствие возникновения местного воспалительного процесса может стимулировать воспаление червеобразного отростка — аппендицит. По левому каналу в большинстве случаев связь верхнего этажа с нижним отсутствует из-за наличия дифрагмально-ободочной связки (lig. phrenicocolicum), натянутым между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Сообщение верхнего этажа брюшной полости с нижним возможно еще через узкую щель между поперечной ободочной кишкой и передней стенкой живота.

Кроме каналов, в брюшной полости различают пазухи (синусы). Толстая кишка своим восходящим, поперечно-ободочным и нисходящим отделами представляет собой прямоугольник, по диагонали которого сверху вниз, слева направо проходит брыжейка тонкой кишки. Таким образом, образуются две пазухи треугольной формы — правая и левая. Правая ограничена: справа — восходящей ободочной кишкой, сверху — поперечной ободочной кишкой, слева — как бы гипотенузой треугольника — брыжейкой тонкой кишки. Левая пазуха ограничена: слева — нисходящей ободочной кишкой, снизу — входом в полость малого таза и справа — брыжейкой тонкой кишки.

В верхнем этаже в полости брюшины различают несколько ограниченных пространств и сумок: сальниковая (bursa omentalis), правая печеночная (b. hepatica dextra), левая печеночная (bursa hepatica sinistra) и преджелудочная (b. pregastrica).

Сальниковая сумка спереди ограничена малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum), сзади — пристеночной брюшиной, покрывающей поджелудочную железу и заднюю стенку живота, сверху — печенью и диафрагмой, снизу — поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева — желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной связками (ligg. gastrolienale et phrenicolienale). С общей полостью брюшины эта сумка сообщается посредство сальникового отверстия (foramen epiploicum — Winslovi), ограниченного связками: спереди — свободным краем печеночно-дуоденальной связки, снизу — дуоденально-печеночной связкой (lig. duodenorenale), сзади — печеночно-почечной связкой (lig. hepatorenale), сверху — хвостатой долей печени (globus caudatus — Spigelii). Величина отверстия 3−4 см.

Правая печеночная сумка сверху ограничена сухожильным центром диафрагмы, снизу — диафрагмальной поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной связкой, слева — серповидной связкой и справа — мышечным отделом диафрагмы. Эта сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.

Левая печеночная сумка сверху ограничена диафрагмой, сзади — левой венечной связкой печени, справа — серповидной связкой, слева — левой треугольной связкой печени, снизу — диафрагмальной поверхностью левой доли печени.

Преджелудочная сумка сверху ограничена левой долей печени, спереди — париетальной брюшиной, выстилающей переднюю стенку живота, сзади — малым сальником и передней поверхностью желудка, снизу — поперечной ободочной кишкой.

В нижнем этаже брюшной полости париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку живота, при переходе с одного отдела кишечника в другой, образует углубление (карманы), имеющие практическое значение, т.к. они могут быть местом образования внутренних грыж живота. Таких карманов обычно бывает пять.

Первый карман представляет собой небольшую ямку, расположенную с левой стороны тела II поясничного позвонка соответственно месту перехода 12-перстной кишки в тощую (верхнее 12-перстно-тощекишечное углубление (recessus duodenojejunalis)). Этот карман справа ограничен 12-перстно-тощим изгибом (flexura duodenojejunalis), сверху и слева — складкой брюшины, в которой проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

Второй карман расположен выше места впадения тонкой кишки в восходящую и называется верхним илиоцекальным углублением (recessus iliocaecalis superior). Вверху он ограничен подвздошно-ободочной складкой (plica iliocolica), снизу — конечным отделом подвздошной кишки и снаружи — начальным отделом восходящей ободочной кишки.

Третий карман, наиболее постоянный, расположен ниже места впадения подвздошной кишки — нижнее илиоцекальное углубление (recessus iliocaecalis inferior). Вверху он ограничен конечным отделом подвздошной кишки, сзади — брыжейкой червеобразного отростка, спереди — небольшой илиоцекальной складкой брюшины (plica iliocaecalis), идущей от тонкой кишки к медиальной поверхности слепой кишки.

Четвертый карман находится позади слепой кишки — позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). Он ограничен спереди слепой кишкой, сзади — париетальной брюшиной, снаружи — складкой брюшины между поверхностью слепой кишки и брюшной стенкой (plica caecalis).

Пятый карман находится слева, у корня брыжейки сигмовидной кишки — межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus).

Внутренние грыжевые ущемления встречаются чаще в 12-перстно-тощем изгибе, позадислепокишечном и в нижнем илиоцекальном углублениях. Внутренние грыжи относятся к редкой патологии брюшной полости, но представляют большой интерес, т.к. ущемление их требует срочного оперативного вмешательства. Точно распознать характер заболевания до операции исключительно трудно.

Органы верхнего этажа брюшной полости.

Желудок (ventriculus s. gaster). Большей своей частью располагается в левом подреберье и частично в эпигастральной области. Анатомически в желудке различают: кардиальную часть, дно желудка, тело и привратниковую часть, малую и большую кривизну, а также переднюю и заднюю стенки. По своей функции желудок подразделяется на секреторный отдел — это кардия и тело желудка, т. е. пищеварительная часть (pars digistorius); экскреторный отдел, соответствующий отделу желудка, выполняющему функцию эвакуации (canalis egistorius), и инкреторный отдел, ограниченный пределами привратника. Кардиальная часть желудка расположена на уровне X-XI грудных позвонков, привратниковая — на уровне I поясничного позвонка.

При наполненном состоянии желудок соприкасается: сверху — с нижней поверхностью левой доли печени и диафрагмой, сзади — с верхним полюсом левой почки и надпочечником, желудочной поверхностью селезенки и передней поверхностью поджелудочной железы; внизу — с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, спереди — участком стенки живота, ограниченным справа печенью, слева — реберной дугой.

В пустом состоянии желудок, сокращаясь, уходит в глубину, его место заполняется поперечной ободочной кишкой. По мере сокращения желудка поперечная ободочная кишка, заворачиваясь вверх, ложится впереди желудка, непосредственно под диафрагмой. Об этом необходимо помнить клиницистам при обследовании больного.

Желудок покрыт брюшиной со всех сторон, за исключением малой и большой кривизны, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды.

Брюшина, переходя с желудка на соседние органы, образует связки: печеночно-желудочную, желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, желудочно-поджелудочную (lig. gastropancreaticum) и привратниково-поджелудочную (lig. pyloropancreaticum). Фиксация желудка обеспечивается прочным сращением пищевода с диафрагмой, а также желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связками.

Стенки желудка состоят из серозной (tun. serosa), мышечной (tun. muscularis) оболочек, подслизистой (tela submucosa) основы и слизистой (tun. mucosa) оболочки.

Слизистая оболочка желудка образует множество складок. В области привратника имеется хорошо выраженная складка (valvula pylorica). Она соответствует месту скопления мышечных волокон, образующих плотное мышечное кольцо, называемое сфинктером (m. sphincter pylori). Мышечный слой состоит из продольных, косых и циркулярных волокон.

Кровоснабжение желудка осуществляется за счет ветвей чревного ствола (truncus coeliacus), отходящего от брюшной аорты на уровне 12 грудного позвонка. Чревный ствол весьма короткий, от него отходят три основные артерии: левая желудочная, общая печеночная и селезеночная (a. gastrica sinistra, a. hepatica communis et a. lienalis).

Левая желудочная артерия располагается вдоль малой кривизны желудка, начиная от кардиальной его части, и состоит из двух отделов: восходящего и нисходящего. От общей печеночной артерии отходят: собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), идущая в печеночно-дуоденальной связке к печени, правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), питающая правую половину малой кривизны (анастомозирует с левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу малой кривизны), и гастродуоденальная артерия (a. gastroduodenalis), которая делится на верхнюю панкреатодуоденальную артерию и правую желудочно-сальниковую артерию (a. pancreaticoduodenalis superior et gastroepiploica dextra), последняя кровоснабжает правую половину большой кривизны желудка. Селезеночная артерия направляется к воротам селезенки по верхнему краю поджелудочной железы. От нее отходит левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), питающая левую половину большой кривизны желудка. Она анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией, образуя артериальную дугу большой кривизны. Кроме того, от селезеночной артерии отходят желудочные артерии (aa. gastricae brevis), направляющиеся ко дну желудка.

Венозный отток желудка осуществляется по пяти венам: левая и правая желудочные, и предпривратниковая (v. gastrica sinistra et dextra et v. praepylorica) впадают в воротную вену, правая желудочно-сальниковая (v. gastroepiploica dextra) — в верхнюю брыжеечную вену и левая желудочно-сальниковая (v. gastroepiploica sinistra) — в селезеночную вену.

Лимфатические сосуды располагаются главным образом вдоль кровеносных сосудов желудка и впадают в регионарные лимфатические узлы 1 порядка, в основном сконцентрированные в трех отделах: 1) по малой кривизне вдоль левой желудочной артерии; 2) у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы, принимает лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) по ходу правой желудочной артерии вблизи привратника, принимает лимфу от правой половины большой кривизны желудка.

От желудка лимфатические сосуды направляются в чревные узлы, расположенные возле чревного ствола. Кроме того, лимфатическая система желудка имеет многочисленные связи с соседними органами, что имеет большое значение в патологии органов брюшной полости.

Желудок иннервируется ветвями блуждающего нерва и солнечного сплетения.

Печень (hepar). Большей своей частью располагается в правом подреберье, надчревной области и частично заходит в левое подреберье. В печени различают диафрагмальную и висцеральную поверхности. На верхней части диафрагмальной поверхности в сагиттальном направлении проходит серповидная связка. В задней части печень лишена брюшинного покрова, сращена с диафрагмой. Здесь имеется борозда нижней полой вены (sul. v. cavae). На висцеральной поверхности печени располагаются справа в передней части — ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae), слева — щель круглой связки (lig. teres hepatis), а сзади — облитерированный венозный проток (ductus venosus — Aranti). Между ямкой желчного пузыря и щелью круглой связки находятся ворота печени (portae hepatis) — место входа в печень крупных сосудов и выхода печеночных желчных протоков.

Границы печени вверху простираются: по сосковой линии слева — на уровне VI реберного хряща, по правой грудинной линии — на уровне V реберного хряща, по среднеключичной — на уровне VI ребра, по среднеподмышечной — VII ребра и по позвоночной линии — на уровне XI ребра. Нижний край печени совпадает с краем правой реберной дуги, в эпигастральной области пересекает белую линию живота на уровне верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком. Границы печени зависят от ее размеров, формы и положения. Кроме описанных границ, встречаются крайние формы изменчивости в ее положении: дорзопетальное — когда печень наклонена кзади, в таких случаях хорошо видна ее нижняя поверхность и легко доступен желчный пузырь; вентропетальное — печень наклонена кпереди, в таких случаях доступ к нижней ее поверхности весьма затруднен. Встречаются также фронтальные смещения печени. При смещении вправо (dextropositio) край печени может достигать гребня подзвдошной кости, при смещении влево (sinistropositio) — может смещаться кнаружи от левой среднеключичной линии.

Согласно учению Куина, в печени различают две доли (правая и левая), пять секторов и 8 сегментов. Границей между правой и левой долями является плоскость, проведенная через ямку желчного пузыря. Учитывая архитектонику внутрипеченочных сосудов и желчных протоков, каждая доля в свою очередь делится на 4 сегмента: левая доля состоит из левого парамедиального сектора (III и IV сегменты), левого латерального сектора (II сегмент) и левого дорзального сектора (I сегмент).

Правая доля включает правый парамедиальный сектор (V и VIII сегменты) и правый латеральный сектор (VI и VII сегменты).

Печень покрыта брюшиной с трех сторон, за исключением внебрюшинного поля диафрагмальной поверхности. Париетальная брюшина, переходя с передней стенки живота на диафрагму, а затем на печень, образует серповидную связку (lig. falciforme hepatis).

В задней части диафрагмальной поверхности печени серповидная связка, веерообразно разделившись, переходит в венечную (lig. coronarium), расположенную во фронтальной плоскости. Справа и слева венечная связка переходит в треугольную (lig. triangulare dextra et sinistra). При переходе висцеральной брюшины с печени на соседние органы образуются печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная связки, а также печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale), расположенная между нижней поверхностью печени и правой почкой.

В толще печеночно-дуоденальной связки проходят: собственная печеночная артерия (слева), общий желчный проток (справа) и воротная вена между ними и сзади. Помимо связок, печень фиксируется благодаря сращению верхнезадней ее поверхности с диафрагмой. К тому же в фиксации печени немаловажную роль играет кишечник, через который передается давление брюшного пресса.

Кровоснабжение печень получает из двух источников: собственно печеночной артерии и воротной вены. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) отходит от общей печеночной артерии, являющейся одной из ветвей чревного ствола. Собственно печеночная артерия вначале идет слева, затем спереди воротной вены и у ворот печени делится на правую и левую печеночные ветви, идущие к соответствующим ее долям. От правой печеночной ветви отходит желчнопузырная артерия (a. cystica), от собственно печеночной — привратниковая артерия (a. pylorica).

Воротная вена (v. porta) представляет собой коллектор вен, отходящих от непарных органов брюшной полости и несущих кровь, богатую продуктами распада и токсическими веществами. Воротная вена образуется позади головки поджелудочной железы за счет слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен. В место слияния этих вен, реже в селезеночную, впадает венечная вена желудка (v. coronaria ventriculi), ее образуют правая и левая желудочные вены. Кроме того, в верхнюю брыжеечную или селезеночную впадает нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Обезвреженная кровь из печени по печеночным венам (vv. hepaticae) оттекает в нижнюю полую вену.

Лимфатические сосуды печени состоят из поверхностных и глубоких. Поверхностные лимфатические сосуды, выходя из диафрагмальной поверхности печени, впадают в лимфатические узлы, расположенные возле места прохождения нижней полой вены и брюшинной части пищевода через диафрагму. Лимфатические сосуды, выходящие из диафрагмальной поверхности левой доли печени, впадают в узлы лимфатического кольца кардии (annulus lymphaticus cardiae) у нижней поверхности диафрагмы. Глубокие лимфатические сосуды располагаются по ходу кровеносных сосудов, впадая в узлы в области ворот печени, также возле чревного ствола. Т.к. лимфатические узлы, расположенные в воротах печени, интимно прилегают к кровеносным сосудам и общему желчному протоку, то в случае их увеличения возможны расстройства желчевыделения и печеночного кровообращения.

Иннервация печени осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Нервы к воротам печени проходят вдоль печеночной артерии, воротной вены и общего желчного протока.

Желчный пузырь (vesica fellea). Представляет собой полый орган вместимостью 40−70 мл, служит резервуаром для желчи. Длина его 8−12 см. Обычно имеет грушевидную или веретенообразную форму и расположен на висцеральной поверхности печени, в ямке желчного пузыря. Анатомически желчный пузырь делится на дно (fundus vesicae felleae), тело (corpus vesicae fellea), воронкообразную суживающуюся часть (infundibulus) и выходную часть — шейку (collum vesicae felleae).

В желчном пузыре различают две стенки: верхнюю, прилегающую к паренхиме печени, и нижнюю, свободную, покрытую висцеральным листком брюшины. Стенка желчного пузыря состоит из серозной оболочки, подсерозной основы, тонкой мышечной и слизистой оболочек.

Своей верхнепередней поверхностью желчный пузырь посредством клетчатки и кровеносных сосудов рыхло связан с тканью печени. Нижнебоковые и задняя поверхности пузыря покрыты висцеральной брюшиной (мезоперитонеально). Взаимное расположение брюшины и желчного пузыря встречается наиболее часто. Весь желчный пузырь покрыт брюшиной только снизу (экстраперитонеально). В таких случаях пузырь большей своей частью глубоко залегает в паренхиме печени, что значительно затрудняет его удаление. В некоторых случаях брюшина покрывает желчный пузырь со всех сторон (интраперитонеально) с образованием брыжейки или без нее. При таком варианте желчный пузырь весьма подвижен и возможен его заворот.

Дно пузыря расположено у переднего края печени и проецируется на передней стенке живота в углу, образованном правой реберной дугой и наружным краем прямой мышцы живота.

Шейка пузыря переходит в пузырный проток (ductus cysticus). Последний в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком (ductus hepaticus communis), образуя общий желчный проток (ductus choledochus). Общий печеночный проток образуется за счет слияния правого и левого печеночных протоков, соответствующих правой и левой долям печени. Общий желчный проток можно разделить на четыре части: наддвенадцатиперстная (pars supraduodenalis), протяженностью от начала протока до верхнего края 12-перстной кишки — наиболее длинная, доступная для исследования и оперативного вмешательства; позадидвенадцатиперстная (pars retroduodenalis), расположенная позади верхнего горизонтального отдела 12-перстной кишки; панкреатическая (pars pancreatica), проходящая в толще поджелудочной железы; внутристеночная (pars intramuralis), лежащая в толще стенки 12-перстной кишки и открывающаяся в просвет ее на вершине большого сосочка (papilla duodeni major, p. Fateri BNA) самостоятельно или сливаясь с протоком поджелудочной железы.

Перед впадением общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку образуется расширение (ампула), замыкающееся мышечным жомом, который регулирует поступление желчи в кишку.

Кровоснабжение желчный пузырь получает от желчнопузырной артерии (a. cystica), отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. У шейки пузыря желчнопузырная артерия делится на две ветки: одна проходит по верхней поверхности пузыря, другая, наиболее крупная, по нижней поверхности, покрытой брюшиной. При удалении желчного пузыря (cholecystectomia), как правило, перевязывается желчнопузырная артерия. Для ее обнаружения пользуются опознавательным треугольником Калло (Calot), двумя сторонами которого являются: справа пузырный и слева общий печеночный проток и сверху образущая основание треугольника желчепузырная артерия.

Вены пузыря образуют широкую сеть анастомозов с внутрипеченочными ветвями воротной вены. Венозный отток осуществляется в правую ветвь воротной вены через желчнопузырную вену.

Лимфатические сосуды желчного пкзыря впадаюют в лимфатические узлы, расположенные возле его шейки. Часть лимфатических сосудов, минуя эти узлы, впадает в печеночные лимфатические узлы в области печеночно-дуоденальной связки. Некоторые лимфатические протоки впадают в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.

Иннервируют желчный пузырь блуждающий, симпатический, внутренностный, а также диафрагмальный нервы.

Поджелудочная железа (pancreas). Располагается забрюшинно, на уровне I-II поясничных позвонков, почти поперек задней стенки брюшной полости, простираясь от 12-перстной кишки до ворот селезенки.

В поджелудочной железе различают три отдела: головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) располагается в дуге 12-перстной кишки, тесно соединяясь с ее нисходящей частью. На середине нисходящего отдела 12-перстной кишки, в области ее задней стенки впадает проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus s. Wirsungianus), в большинстве случаев предварительно соединившись с общим желчным протоком. Между головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью 12-перстной кишки образуется щель, через которую проникает верхняя брыжеечная артерия. Позади головки поджелудочной железы располагаются нижняя полая, правая почечная вены, начальная часть воротной вены.

Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) имеет форму трехгранной призмы, вследствие чего в ней различают три поверхности. Передняя обращена к задней поверхности желудка. Задняя поверхность соприкасается с забрюшинной клетчаткой, верхним концом левой почки и надпочечником, а также с телами I и II поясничных позвонков. Между позвоночником и поджелудочной железой лежат брюшная аорта и чревное сплетение. Нижняя поверхность довольно узкая, соприкасается с нижней горизонтальной частью 12-перстной кишки. Хвост поджелудочной железы (cauda pancreatis), обычно узкий, достигает ворот селезенки. Позади него располагаются селезеночные вены и артерия, а также передняя поверхность левой почки.

Питает поджелудочную железу верхняя панкреатодуоденальная артерия (ветвь гастродуоденальной артерии из системы чревного ствола), нижняя панкреатодуоденальная артерия из верхней брыжеечной артерии и ветви, отходящие от селезеночной артерии.

Вены поджелудочной железы впадают в селезеночную и верхнюю брыжеечную вены.

Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в верхние и нижние панкреатические, верхние и нижние панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Лимфатическая система железы тесно связана с лимфатической системой 12-перстной кишки, желчного пузыря и желчных ходов.

В иннервации поджелудочной железы принимают участие блуждающие и симпатические нервы. Поджелудочная железа получает ветви от чревного, печеночного, селезеночного, почечного и верхнего брыжеечного сплетения.

Селезенка (lien). По форме напоминает кофейное зерно. На ней имеются две поверхности: диафрагмальная (facies diaphragmatica) и висцеральная (facies visceralis), на которой в свою очередь различают поверхности: почечную (facies renalis), желудочную (facies gastrica), ободочную (facies colica). Селезенка имеет передний и задний концы, верхний и нижний края. Расположена она в левом подреберье между IX-XI ребрами.

Снаружи и сзади селезенка соприкасается с диафрагмой, спереди и изнутри прилежит к желудку и поджелудочной железе, сзади — к левой почке и надпочечнику. Снизу она соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и диафрагмально-селезеночной связкой. Брюшина покрывает селезенку со всех сторон за исключением ворот. Переходя с селезенки на желудок, брюшина образует желудочно-селезеночную связку, в которой проходят короткие желудочные артерии и вены (aa. et vv. gastricae breves) и залегают лимфатические узлы дна желудка. От ворот селезенки и частично от ее верхнего края к диафрагме натянута диафрагмально-селезеночная связка, а в толще ее проходят селезеночные артерия и вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы селезенки. Кроме перечисленных связок, в фиксации селезенки большое значение имеют внутрибрюшное давление и диафрагмально-ободочная связка, расположенная между левым изгибом ободочной кишки и диафрагмой. Последняя образует как бы карман, в котором располагается селезенка.

К сосудам селезенки относятся селезеночная артерия и вена, проходящие в толще диафрагмально-селезеночной связки.

Лимфатические сосуды впадают в селезеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici lienalis), расположенные в области ворот селезенки, откуда лимфа оттекает в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервация селезенки осуществляется из селезеночного сплетения (plexus lienalis), расположенного по ходу одноименных сосудов.

Органы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости расположены тонкая и толстая кишки.

Тонкая кишка (intestinum tenue) делится на три отдела: 12-перстную (duodenum), тощую (intestinum jejunum) и подвздошную (intestinum ileum) кишки.

Двенадцатиперстная кишка — начальный отдел тонкой кишки, резко отличается от остальных отделов тонкой кишки по своей функции и строению. Она занимает пограничное положение между желудком, расположенным в верхнем этаже брюшной полости, и остальным кишечником, находящимся в нижнем этаже. По форме напоминает подкову, охватывающую головку поджелудочной железы. В ней различают четыре части: верхнюю (pars superior), нисходящую (pars descendens), нижнюю горизонтальную (pars horizontalis inferior) и восходящую (pars ascendens). Последний отдел переходит в тощую кишку, образуя двенадцатиперстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis).

Верхняя горизонтальная часть 12-перстной кишки длиной 3−4 см расположена на уровне I поясничного позвонка. Направляясь слева направо, образует верхний изгиб (flexura duodeni superior) и переходит в нисходящий отдел 12-перстной кишки. Ее начальный отдел покрыт брюшиной на ѕ своей окружности, в результате чего является наиболее подвижным. При наполнении газами верхняя часть двенадцатиперстной кишки принимает шарообразную форму, видимую при рентгеноскопии.

Нисходящая часть 12-перстной кишки длиной 9−12 см является наиболее широкой ее частью, покрытой брюшиной только спереди и у правого края тела III-IV поясничных позвонков. Она образует нижний изгиб (flexura duodeni inferior), переходит в нижнюю горизонтальную часть (pars horizontalis inferior).

Примерно на середине нисходящего отдела, на задней стенке в 12-перстную кишку впадают общий желчный и панкреатический протоки.

Нижняя горизонтальная часть кишки длиной от 1 до 9 см направляется справа налево и расположена экстраперитонеально.

Восходящая часть кишки длиной 6−13 см на уровне II поясничного позвонка слева переходит в тощую кишку, образуя резкий 12-перстно-тощий изгиб (flexura duodenojejunalis). У места перехода в тощую кишку восходящая часть покрыта брюшиной со всех сторон.

Форма 12-перстной кишки зависит от возраста, пола, телосложения, физического развития человека и эмбрионального развития кишки.

Связки 12-перстной кишки: печеночно-дуоденальная (lig. hepatoduodenale), идущая от ворот печени к верхней части кишки, ограничивает сальниковое отверстие спереди; дуоденально-почечная связка (lig. duodenorenale) расположена между задневерхним краем 12-перстной кишки и правой почкой и ограничивает сальниковое отверстие снизу; поддерживающая связка 12-перстной кишки, или связка Трейца (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz), берущая начало из кольцевой мускулатуры кишки в области 12-перстно-тощего изгиба, прикрепляется у корня верхней брыжеечной артерии, чревного ствола и правых ножек диафрагмы.

Часть кишки, расположенная в верхнем этаже брюшной полости, кровоснабжается за счет верхней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior), источником которой является чревный ствол, а часть кишки, находящаяся в нижнем этаже, — за счет нижней панкреато-дуоденальной артерии (a. pancreaticoduodenalis inferior), из системы верхнебрыжеечной артерии.

Вены 12-перстной кишки впадают в воротную вену.

Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды и широко анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы. Лимфа из 12-перстной кишки отводится в узлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы и, затем в чревные.

Иннервация кишки осуществляется за счет вегетативной системы из чревного и верхнего брыжеечного сплетения (plexus coeliacus et plexus mesentericus superior), а также из правого блуждающего нерва — чревные ветви (n. vagus dexter rami coelici).

Тощий и подвздошный отделы тонкой кишки по своим функциям, строению и развитию идентична, по внешним признакам различить их трудно (различают только по внутреннему строению), поэтому они объединены в один общий отдел — брыжеечный (jejunoleum).

Длина тонкой кишки 5−7 м, причем 2/5 составляет тощая кишка и 3/5 — подвздошная. Располагается тонкая кишка книзу от поперечно-ободочной кишки, причем петли тощей кишки занимают горизонтальное положение слева и вверху, а петли подвздошной кишки — вертикальное положение справа и внизу. Петли тонкой кишки обычно прикрыты большим сальником, спускающимся в виде фартука.

Стенка тонкой кишки состоит из: серозной оболочки (tunica serosa); подсерозной основы (tela subserosa); (средней) мышечной оболочки (tunica muscularis); подслизистой основы (tela submucosa) и слизистой оболочки (tunica mucosa).

Брюшина, покрывающая тонкую кишку со всех сторон в виде дубликатуры, образует ее брыжейку. В начальных отделах тонкой кишки длина брыжейки колеблется в пределах 10−15 см, в средний и особенно конечных достигает 25 см. Таким образом, конечные отделы тонкой кишки наиболее подвижны, в результате чего он в большинстве случаев является содержимым паховых и бедренных грыж. Кроме того, вследствие большой подвижности возможны перекручивания брыжейки (завороты).

Часть брыжейки, которая прикрепляется у задней стенки живота, называется корнем (radix mesenterii). Корень брыжейки занимает косое положение, начинается вверху, на уровне II поясничного позвонка слева (место перехода 12-перстной кишки в тощую) и направляется вниз, к правому кресцово-подвздошному сочленению, где подвздошная кишка впадает в восходящую ободочную кишку. Корень брыжейки пересекает тело III поясничного позвонка, брюшную аорту у места деления ее на общие подзвдошные артерии (aa. iliacae communes), нижнюю полую вену, правый мочеточник и правую яичковую артерию и вену (a. et v. testicularis dextra). Длина корня брыжейки 13−15 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от аорты на 2−3 см ниже чревного ствола (truncus coeliacus), что соответствует телу I поясничного позвонка. Артерия направляется вниз и влево позади поджелудочной железы, затем, выйдя между нижним краем поджелудочной железы и верхним краем нижней горизонтальной части 12-перстной кишки, вступает в корень брыжейки у 12-перстно-тощего изгиба. От верхней брыжеечной артерии в начальных ее отделах отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия, питающая нижнюю горизонтальную часть 12-перстной кишки и поджелудочную железу. К тонкой кишке кровь притекает по тощекишечным и подзвдошнокишечным артериям (aa. jejunales et aa. ileales) (16−18), которые проходят между листками брыжейки. В толще брыжейки эти ветви широко анастомозируют между собой, образуют дуги (аркады) первого, второго и третьего порядков. В одних случаях эти анастомозы бывают петлистыми, в других — кустистыми, что играет большую роль в случаях мобилизации тонкой кишки для образования искусственного пищевода. Сосуды, подходя к кишке, образуют на ее поверхности густую артериальную сеть.

Вены сопровождают артерии и собираются в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior), которая лежит справа от артерии, участвует в образовании воротной вены.

Лимфатические сосуды, располагаясь между листками брюшины, сопровождают кровеносные сосуды и впадают в брыжеечные лимфатические узлы, залегающие в брыжейке в большом количестве. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает в узлы, расположенные возле воротной вены, а также по ходу аорты и нижней полой вены, и далее в цистерны грудного протока (cysterna chyli) и грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервация тонкой кишки осуществляется за счет вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, мышечное (plexus subserosus et myentericus Auerbachi) и подслизистое (plexus submucosus Meissneri).

Тонкая кишка впадает в толстую.

Толстая кишка (intestinum crassum). Общая длина ее от 1,5 до 2 м. Отличается от тонкой по целому ряду внешних признаков. Просвет толстой кишки, как правило, больше, чем тонкой. Вдоль толстой кишки, начиная от слепой и кончая местом перехода сигмовидной в прямую, проходят три продольные ленты (tenuаe), представляющие собой сконцентрированные волокна гладкой продольной мускулатуры. Вследствие сокращения продольных волокон этих мышечных пучков, а также неравномерного развития циркулярной мускулатуры образуются перехваты, а между ними выпячивания (haustra), придающие толстой кишке четкообразный вид. Под серозным покровом толстой кишки местами встречаются мешкообразные выпячивания (в виде придатков) длиной 4−5 см, наполненные жиром, называемые сальниковыми отростками (appendices epiploicae). На восходящей и нисходящей кишке эти придатки располагаются в два ряда — вдоль свободной и брыжеечной лент. На поперечной ободочной кишке они образуют только один ряд, а на тонкой кишке вообще отсутствуют.

Стенка толстой кишки состоит из таких же слоев, как и тонкой. Однако в функциональном отношении они резко отличаются друг от друга, т.к. в толстой кишке почти отсутствует процесс переваривания и ослаблен процесс всасывания, за исключением воды. Кроме того, в толстой кишке происходит формирование каловых масс из непереваренных остатков пищи и выведение их наружу.

В толстой кишке различают: слепую кишку с червеобразным отростком; восходящую ободочную; поперечную ободочную; нисходящую ободочную; сигмовидную ободочную и прямую кишку, являющуюся конечным отделом толстой кишки, расположеннной в малом тазу.

Слепая кишка (caecum). Располагается в правой подвздошной области. Представляет собой слепой мешок, образованный вследствие того, что подзвдошная кишка впадает в толстую несколько выше нижнего отдела толстой кишки. Длина слепой кишки 5−7 см, ширина 7−7,5 см. Передней поверхностью слепая кишка прилежит к передней стенке живота, сзади от слепой кишки лежит подздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas).

На передней поверхности слепой кишки проходит продольная лента, переходящая на червеобразный отросток и служащая ориентиром при нахождении его во время операции.

Слепая кишка в большинстве случаев покрыта брюшиной со всех сторон, чем и объясняется сравнительно хорошая ее подвижность, позволяющая при операциях извлечь кишку из брюшной полости в операционную рану. Иногда кишка имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocaecum), благодаря чему она становится более подвижной (caecum mobile). Однако наблюдаются случаи, когда задняя поверхность слепой кишки вообще лишена брюшинного покрова и непосредственно связана с задней брюшной стенкой рыхлой клетчатков. Положение слепой кишки бывает неодинаковым. Различают высокое положение, когда слепая кишка находится под печенью, и низкое, когда она спускается в таз. Но чаще она располагается в правой подвздошной области.

У места впадения тонкой кишки в восходящую ободочную кишку образуется илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), вокруг которого залегает мышечное кольцо, охватывающее в виде жома конец подзвдошной кишки. Указанный клапан свободно пропускает содержимое из тонкой кишки в толстую и служит препятствием для его обратного поступления в момент сокращения и сужения толстой кишки.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis, s. processus vermicularis) — это придаток слепой кишки, отходящий от ее медиально-задней поверхности в том месте, где сходятся все три тяжа. Основание отростка располагается на 0,5−5 см ниже впадения тонкой кишки. Однако могут быть и отклонения. Длина и положение червеобразного отростка весьма разнообразны (от 2,5 до 25 см). Положение его в большинстве случаев зависит от топографии слепой кишки. Наиболее типичным считается положение, при котором отросток своим нижним концом свободно свисает вниз (нисходящее положение). Возможны и другие варианты, например латеральное положение, когда червеобразный отросток направляется вбок и кверху. В таких случаях отросток располагается между переднебоковой стенкой живота спереди, паховой связкой и гребнем подвздошной кости снаружи, слепой кишкой изнутри и подзвдошной мышцей (m. iliacus) с ее фасцией и брюшиной — сзади. При медиальном положении червеобразный отросток направляется влево, т. е. кнутри от слепой кишки, и помещается среди петель тонкой кишки. Встречаются случаи, когда отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально), причем свободным концом может подняться кверху, вплоть до печени (восходящее положение).

Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжейку (mesoappendix). Строение стенки червеобразного отростка мало чем отличается от строения стенки кишки. Слизистая оболочка, в особенности подслизистый слой, богата лимфоидной тканью: групповые лимфатические фоллликулы червеобразного отростка (аппендиксы)(folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis). По мнению некоторых автором, лимфоидная ткань задерживает и уничтожает патогенные микроорганизмы, чем и объясняется частое возникновение аппендицита.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) является непосредственным продолжением слепой кишки. Поднимаясь по правой половине живота кверху, она своей задней поверхностью соприкасается с подвздошной и квадратной мышцами поясницы (m. iliacus et m. quadratus lumborum), а также с правой почкой и нисходящей частью 12-перстной кишки. Границей между слепой кишкой и начальной частью восходящей ободочной кишки служит место впадения тонкой кишки. Поднимаясь кверху, восходящая ободочная кишка у нижней поверхности печени образует правый изгиб (flexura coli dextra) и переходит в поперечно-ободочную кишку.

Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон — спереди и с боков. Задняя поверхность кишки брюшиной не покрыта (pars nuda). Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей ободочной кишки залегает слой околоободочной клетчатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство. В редких случаях восходящая ободочная кишка имеет полный брюшинный покров и брыжейку. Средняя длина восходящего отдела 20 см.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum), начинаясь от правого изгиба ободочной кишки (flexura coliса dextra), направляется справа налево, занимая поперечное положение, доходит до нижнего конца селезенки, где, резко поворачивая вниз, образует левый изгиб ободочной кишки (flexura colica sinistra) и переходит в нисходящую ободочную кишку. Между изгибами поперечная ободочная кишка не идет строго поперечно, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью книзу. К тому же левый изгиб расположен выше правого, вследствие чего положение кишки имеет восходящее направление справа налево. Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта большим сальником. Сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвост поджелудочной железы и селезенка. Сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-перстной кишки и головку поджелудочной железы.

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и посредством брыжейки (mesocolon transversum) прикрепляется к задней стенке живота. Корень брыжейки занимает поперечное положение и располагается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, идя справа налево, т. е. от верхнего конца правой почки к верхнему концу левой. Брыжейка поперечной ободочной кишки пересекает часть 12-перстной кишки, поджелудочную железу и 12-перстно-тощий изгиб. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10−16 см, ближе к изгибам — 2−3 см. Длина поперечной ободочной кишки колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) начинается от левого изгиба ободочной кишки, по левой половине живота, опускается книзу и на уровне левого крестцово-подвздошного сустава переходит в сигмовидную ободочную кишку (colon sygmoideum).

Своей задней поверхностью, не покрытой брюшиной, нисходящая ободочная кишка прилежит к квадратной мышце поясницы и поперечным мышцам живота, располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы. В верхних отделах нисходящая ободочная кишка соприкасается с левой почкой. Как и восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трех сторон — спереди и с боков (мезоперитонеально). Между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота, покрытых внутрибрюшной фасцией, с одной стороны, и задней поверхностью нисходящей ободочной кишки — с другой, залегает слой рыхлой околоободочной клетчатки. Длина нисходящего отдела толстой кишки 10 см.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sygmoideum) начинается на уровне левого крестцово-подздошного сустава и на уровне II-III кресцовых позвонков переходит в прямую кишку. Со всех сторон покрыта брюшиной и имеет хорошо выраженную брыжейку, в результате чего отличается большой подвижностью и различным положением. Положение сигмовидной кишки меняется в зависимости от состояния и наполнения соседних органов. При пустых мочевом пузыре и прямой кишке она может располагаться в малом тазу, в случае переполнения газами может выходить за пределы большого таза.

Длина брыжейки сигмовидной кишки 9−11 см. Корень брыжейки прикрепляется к задней стенке брюшной полости и занимает косое положение, направляясь снаружи внутрь, пересекая подвздошную, большую поясничные мышцы, левый мочеточник, левую общую подвздошную артерию и вену, и оканчивается на передней поверхности тел I и II кресцовых позвонков, переходя затем в брыжейку прямой кишки (mesorectum). Длина сигмовидной кишки колеблется от 15 до 61 см (в среднем 45 см).

Начальные отделы толстой кишки кровоснабжаются за счет верхней брыжеечной артерии. К месту впадения тонкой кишки в толстую подходит подзвдошно-ободочная артерия (a.ileocolica), от которой отходят ветви, питающие терминальный отдел тонкой кишки, нижние и средние отделы восходящей ободочной кишки, а также артерия червеобразного отростка, питающая червеобразный отросток. К верхним отделах восходящей ободочной кишки и правому изгибу ободочной кишки подходит правая ободочная артерия и, наконец, к двум третям поперечной ободочной кишки — средняя ободочная артерия (colica media). Остальные отделы питаются за счет нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), отходящие от брюшной аорты на уровне III-IV поясничных позвонков. Нижняя брыжеечная артерия отдает ветви: левую ободочную артерию (a. colica sinistra), питающую левый изгиб ободочной кишки, и нисходящую ободочную кишку; сигмовидную артерию (a. sygmoideae), снабжающую сигмовидную кишку; верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior), являющуюся конечной ветвью нижней брыжеечной артерии и питающеую начальные отделы прямой кишки. Между листками брыжейки поперечной ободочной кишки ветви средней ободочной артерии и левой ободочной артерии сливаются и образуют дугообразный анастомоз — дугу Риолана (arcus Riolani).

Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в воротную вену.

Лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные вдоль артерий, питающих кишку и носящих общее название брыжеечно-ободочные (nodi lymphatici mesocolici). Всего около 20−50 узлов. По принадлежности узлы делят на три группы: подвздошно-ободочные (lnn. ileocolici); ободочные: правые, средние, левые (lnn. colici dextri, medii, sinistri), расположенные вдоль артерий, питающих ободочную кишку; верхние прямокишечные (lnn. rectales superiores), сопровождающие в виде цепочки верхнию прямокишечную артерию.

Вся ободочная кишка получает иннервацию из симпатической (верхнего и нижнего брыжеечного сплетения plexus mesentericus superior et inferior) и парасимпатической (блуждающего нерва n. vagus и тазовых нервов nn. pelvici — до сигмовидной ободочной кишки) систем.

Органы верхнего этажа брюшной полости (желудок, печень, желчный пузырь, селезенка, часть 12-перстной кишки и поджелудочной железы) снабжаются ветвями, отходящими от чревного ствола, органы нижнего этажа — за счет верхней и нижней брыжеечной артерии. Ветви верхней брыжеечной артерии видны, если отбросить кверху большой сальник вместе с поперечной ободочной кишкой, а тонкий кишечник — влево и книзу. Таким образом, открывается правый синус брюшной полости и видна часть 12-перстной кишки, лежащей в нижнем отделе, весь тонкий кишечник, место впадения тонкой кишки в толстую, восходящая ободочная кишка и ѕ поперечной ободочной кишки. Все это кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной артерии: нижними панкреатодуоденальными, тонкокишечными, подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артериями. Если тонкую кишку отбросить кверху и вправо, то обнажится левый синус и станут видны нисходящая часть ободочной кишки, сигмовидная и начальный отдел прямой кишки, получающие кровоснабжение от нижней брыжеечной артерии. Ее ветви: левая ободочная, сигмовидная, верхняя прямокишечная артерии.