Основная часть. 
Применение композитов у детей

1. Состав композитов

Композитами называют вещества, состоящие из нескольких разнородных составных частей. В стоматологии композитами принято называть вещества, состоящие из органической полимерной матрицы, неорганического наполнителя и связующего слоя (силана).

Принципиальным отличием композитов от пластмасс является наличие третьего компонента, соединяющего разнородные по химической структуре вещества (матрицу и наполнитель) в один материал. Композит является инертным веществом и не обладает токсичностью (кроме композитов первых поколений). Пломбы из современных композитов накладывают без изолирующих прокладок даже при глубоких полостях.

Композиты, предназначенные для пломбирования передних зубов, могут быть не рентгеноконтрастными, большинство же этих материалов рентгеноконтрастны. Практически все современные композиты применяются в сочетании с адгезивными системами.

Общая проблема всех композитов — усадка, возникающая вследствие полимеризации и составляющая примерно 2—7 об.%. С целью профилактики отслаивания композиционного материала от стенок кариозной полости и образования краевой щели особое внимание следует уделять эмалево-дентиновым адгезивным системам, обладающим совместимостью между гидрофобными материалами и гидрофильными тканями зуба.

Распространение композитов стало возможным после введения в практику Р. Л. Боуэном бисфенолглицидилметакрилата (Бис-ГМА). Этот мономер обладает большой молекулярной массой, способен образовывать очень длинные цепочки, которые «охватывают» частички наполнителя. Он твердеет при комнатной температуре и наличии катализатора всего за 3 минуты. Полимеризационная усадка составляет 5%. Бис-ГМА составляет основу почти всех современных стоматологических композитов. Для придания композитам определенных свойств используют также модификации Бис-ГМА, такие как уретандиметакрилат, триэтиленгликольдиметакрилат и др. Некоторые производители используют в качестве основы органической матрицы олигоме-такрилаты. В состав органической матрицы входят также инициаторы и ингибиторы полимеризации, катализаторы, поглотители ультрафиолетовых лучей, некоторые другие вещества.

Основными составными компонентами композитных пломбировочных материалов являются органический мономер и неорганические наполнители, кроме того — инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители и пигменты, определяющие качество композитов. Для изготовления композитов используются многофункциональные, чаще всего бифункциональные, метакрилаты, имеющие следующую структуру:

Упрощенно мономер представляется формулой MA—R-MA, в которой МА обозначает остаток эфира метакриловой кислоты, a R является органическим промежуточным звеном.

Органическая матрица определяет пластичность композита, его адгезивные свойства, биосовместимость; оказывает влияние на прочность, цветостабильность, степень полимеризации композита. От объема органического вещества зависят величина усадки и другие характеристики.

Наполнитель обуславливает такие свойства композитов, как прочность, усадка, водопоглощение, устойчивость к истиранию, рентгеноконтрастность, цветостабильность. В качестве наполнителя применяют плавленый и кристаллический кварц, алюмо-силикатное и борсиликатное стекло, различные модификации диоксида кремния, аэросил, предварительно полимеризованный дробленный композит и другие вещества.

Размер частиц наполнителя может варьировать от 0,01 до 100 мкм. Чем крупнее эти частицы, тем больше его можно ввести в состав композита, тем выше прочность материала, меньше усадка при неизменной пластичности. Однако крупные частицы образуют шероховатую, лишенную блеска поверхность, способствуют повышенной истираемости пломбы. Маленькие частицы позволяют сделать композит полируемым, более устойчивым к истиранию. Ввести большое количество мелкого наполнителя в состав материала невозможно, так как маленькие частицы обладают большой площадью поверхности. В материалах с маленькими частицами наполнителя ухудшаются также основные физические показатели, такие как прочность, водопоглощение, цветостабильность. Для сохранения пластичности и прочности все частицы наполнителя должны быть «окутаны» органической матрицей.

Форма частиц наполнителя также оказывает огромное влияние на свойства композита. Так же как и в амальгаме, игольчатый, нерегулярный наполнитель становится основой высокой прочности, а окатанный, круглый наполнитель позволяет композит лучше полировать, делает его более пластичным.

Связующий слой представлен силаном, который наносится на поверхность неорганического наполнителя еще до смешивания с органической частью.

Силан — это кремнийорганическое соединение, биполярный связующий агент. Он образует химическую связь с неорганическим наполнителем и с органической матрицей, за счет чего структура композита становится однородной, повышаются его прочность и износостойкость, снижается водопоглощение.

При соприкосновении с воздухом поверхность композитов вступает во взаимодействие с кислородом, что приводит к прекращению (ингибированию) реакции полимеризации. Таким образом, поверхность всех композитов, отвержденных на воздухе, покрыта слоем, ингибированным кислородом. Данный слой способствует лучшему скреплению слоев композита между собой. Однако при избытке слоя, ингибированного кислородом, процесс соединения слоев композита нарушается, что может вызвать ослабление конструкции, изменение ее свойств. Блокировать реакцию полимеризации может кислород, выделяющийся при распаде перекиси водорода. Поэтому обрабатывать полость зуба этим соединением перед использованием полимерных материалов не рекомендуется. По такой же причине не следует пломбировать зубы сразу после курса отбеливания, необходимо выждать несколько дней перед реставрационными процедурами для уменьшения насыщения тканей зуба кислородом.

Блокировать реакцию отверждения может также эвгенол. Поэтому не следует перед пломбированием композитами использовать материалы, содержащие эвгенол для прокладки или пломбирования корневых каналов.

2. Классификация композитов

композит адгезивный полимеризация.

• А) Размер частиц наполнителя:
  • 1. Макронаполненные (размер частиц 8−45 мкм);
  • 2. Микронаполненные (размер частиц 0,04−0,4мкм)
  • 3. Композиты с малыми частицами (мининаполненные) — размер частиц 1−5 мкм.
  • 4. Гибридные (смесь частиц различного размера)
  • 5. Микрогибридные
  • 6. Нанокомпозиты

• Б) Способ отверждения:
  • 1. Химического отверждения (Degufill, Compolux, Призма)
  • 2. Теплового отверждения
  • 3. Светового отверждения (Призмафил, Prodigy Charisma Esthetet-X)
  • 4. Двойного отверждения (световое + химическое, световое + тепловое) — Magic Fill
• В) Консистенция:
  • 1. «Традиционные» композиты обычной консистенции
  • 2. Жидкие (текучие) композиты
  • 3. Конденсируемые композиты
• Г) Назначение:
  • 1. Для пломбирования жевательных зубов
  • 2. Для пломбирования фронтальных зубов
  • 3. Универсальные композиты

В состав макрофилированных композитов входят неорганические наполнители с размером частиц от 8 до 12 мк и более. Первый композит, предложенный R.L. Bowen, был изготовлен на основе кварцевой муки, предварительно обработанной силаном, с размерами частиц до 20 мк. Композитам присуща высокая эстетичность, хорошее краевое прилегание и высокие физико-химические свойства. Но пломбы из макрофилированных композитов плохо полируются, их поверхность остается шероховатой и со временем, как правило, изменяется по цвету. Шероховатость пломбы сопровождается выраженным стиранием зуба-антагониста и самой пломбы. Макрофилы, содержащие частицы наполнителя размером 1—8 мк, так называемые small particle macrofilled system — макрофильные системы с небольшими частицами, иногда называются полуполируемыми материалами; содержащие частицы размером более 10 мк полируются плохо, т. е. неполируемые материалы.

К группе макронаполненных материалов можно отнести следующие композиты: Prismafil (Caulk), Concise, Valux (3M), Estilux (Kulzer) и другие.

Макрофилированные композиты характеризуются значительной степенью наполнения материала неорганическим наполнителем — 70—80% по весу и 60—70% по объему. Макрофилы резистентны к отлому, поэтому целесообразно их применение для восстановления полостей 2, 4 класса, подвергаемых значительному давлению. Вследствие своей низкой полируемости они в последнее время заменяются гибридными материалами.

Типичными клиническими ситуациями, когда макрофилы могут успешно применяться, являются:

• — очень большие реставрации коронок зубов, особенно в участках, подверженных значительному жевательному давлению;
• — большие реставрации на передних зубах нижней челюсти;
• — пломбирование полостей 2 класса, где эстетика не имеет большого значения.

Если возникает клиническая необходимость, можно использовать комбинацию «макрофил—микрофил» по так называемой технике ламинирования. Согласно этой методике, основу пломбы или реставрации представляет макрофилированный композиционный материал, который затем покрывается микрофильным композитом. Это позволяет сочетать значительную механическую прочность макрофильных композиционных материалов и высокую (до зеркального блеска) полируемость микрофильных. Использовать данную методику можно при восстановлении полостей 4 класса.

Мининаполненные композиционные материалы характеризуются несколько меньшими размерами частиц наполнителя — 1—5 мк, чаще встречаются размеры частиц 3−5 мк. За счет уменьшения размеров частиц наполнителя увеличивается суммарная общая площадь их поверхности. Поэтому в мининаполненных композитах уменьшается процентное содержание (по весу и объему) неорганического наполнителя. В среднем объемное содержание наполнителя составляет около 50—55%. Примером подобного типа композиционных материалов может быть Стомадент, Microrest, Estilux.

Микронаполненные композиты.

В их состав входят микрофилированные частицы диоксида кремния и других наполнителей. Обычный размер частиц наполнителя составляет 0,04—0,4 микрона, а объемное его содержание — примерно 30—35%, в среднем 35—37%. Они имеют невысокую прочность. С другой стороны, эти материалы дают очень гладкую, почти зеркальную поверхность. Разновидностью микронаполненных композитов являются негомогенные микронаполненные композиционные материалы. В состав входят мелкодисперсные преполимеризаты. В клинике пломбы из таких мелкодисперсных композитов характеризуются гладкой поверхностью, высокой цветоустойчивостью, эластичностью и легко полируются. По этой схеме построены такие композиты, как Silux Plus (3 М), Helioprogress, Heliomolar, (Vivadent), Multifil VS (Heraeus Kulzer), Bisfil M (Bisco) и др.

Гибридные композиционные материалы. Микронаполненные композиты за счет практически зеркальной полируемости позволили достичь очень высокого косметического эффекта пломбирования зубов. Однако их прочность была недостаточной. Поэтому были предприняты попытки повысить прочность микронаполненных композитов. В них ввели частицы неорганического наполнителя больших размеров. Такие материалы получили название гибридных. В первых гибридах было использовано сочетание микрочастиц размером меньше 1 мк и макрочастиц размером больше 8—10 мк неорганического наполнителя — макрогибридные материалы. Несмотря на улучшение качества этих материалов пломбы из них имели шероховатую поверхность, изменялись через некоторое время по цвету (за счет поглощения пигментов пищи) и вызывали стираемость зубов-антагонистов.

Графическое изображение распределения частиц неорганического наполнителя в микрогибридном композитном материале.

Более удачным оказалось сочетание микро и миничастиц (1—2 мк) неорганического наполнителя, что позволило создать новый вид — микрогибридные композиционные материалы, которые сейчас доминируют при пломбировании и восстановлении фронтальных и боковых зубов. Они приближаются по своим свойствам к идеальным композиционным реставрационным материалам. Микрогибриды отличаются разнообразными наполнителями, высокой их концентрацией в материале (70—80) и, как правило, отличными физико-механическими показателями.

В качестве примера можно привести следующие материалы: Prisma TPH (Dentsply), Z-100, Р-50 (ЗМ), Prodigy (Kerr), Tetric (Vivadent), Degufil Ultra (Degussa), Brilliant (Coltene), Charisma (Heraeus Kulzer) и многое другие.

Эти гибридные композиты лучше полируются, чем макро-фильные, но хуже, чем микрофильные материалы. При довольно длительной полировке поверхность выполненной из них реставрации можно довести до хорошего зеркального блеска, что позволяет применять этот вид композитов и для восстановления фронтальных зубов. Микрогибриды обычно являются сильно наполненными материалами — до 75—80 по весу. Они очень устойчивы к отлому в клинических ситуациях, где реставрации зубов подвергаются значительному жевательному давлению. Микрогибридные композиционные материалы характеризуются великолепными физическими свойствами, высокой, до блеска, полируемостью; резистентностью к отлому, стабильностью цвета, универсальным использованием, рентгеноконтрастностью, широкой шкалой оттенков цвета материала, довольно простой методикой применения, высокой вязкостью, высокой стабильностью (сохранение качества пломбы или реставрации).

Под великолепными физико-химическими свойствами микрогибридов подразумевается высокая сопротивляемость при сдавливании, изгибе, низкое водопоглощение и коэффициент термического расширения (приближающийся по своему значению к твердым тканям зубов). В связи с содержанием в микрогибридах очень маленьких частиц неорганического наполнителя они относительно хорошо полируются, хотя этот процесс занимает значительно больше времени, чем полировка микрона-полненных гибридных материалов. Очень хорошей полируемостью отличаются такие микрогибриды, как Prisma TPH (Dent-sply), Z-100 (ЗМ), Prodigy (Kerr), Degufil Ultra (Degussa), Brilliant (Coltene), Charisma (Heraeus Kulzer) и др. Как и макро-наполненные материалы, микрогибриды за счет содержания неорганических частиц относительно большого размера имеют значительную резистентность к отлому. Практически все композиционные материалы, содержащие более 75% наполнителя по весу, обладают очень хорошей устойчивостью к отлому. Применение более новых видов акриловых смол, обладающих улучшенными физико-химическими характеристиками, позволяет микрогибридам достичь очень высокой (до 10—15 лет) стабильности цвета реставрации или пломбы. Вследствие тщательно подобранного соотношения микро и миничастиц неорганического наполнителя микрогибридные композиты имеют универсальное использование для восстановления как фронтальных, так и боковых зубов. Это обеспечивается удачным сочетанием довольно высокой полируемости и механической прочности этих материалов. За счет высокого содержания неорганического наполнителя микрогибриды обладают высокой рентгеноконтрастностью, что имеет большое значение при пломбировании полостей на контактных поверхностях зубов и для последующего выявления вторичного кариеса.

Дальнейшее развитие гибридных композиционных материалов привело к созданию так называемых тотально выполненных гибридных композитов. Они характеризуются наиболее оптимально подобранным составом частиц неорганического наполнителя различных размеров: микро, мини и макрочастиц. Это позволяет достичь еще лучших физико-механических свойств и полируемости материала. К тотально выполненным гибридам относятся такие популярные в настоящее время материалы: Prisma TPH, Spectrum TPH (Dentsply), Valux Plus, (3M), Herculite XRV (Kerr) и др. Обычно заводы-изготовители, учитывая универсальность применения этих материалов, предлагают довольно большую гамму цветовых оттенков материала. Высокая вязкость материала (в определенных температурных пределах) дает возможность провести качественную пластическую обработку, формирование и конденсацию материала с высокой степенью контроля и без образования пор в реставрации.

Для более эстетического восстановления коронки зуба необходима полная имитация его твердых тканей (дентина, эмали) не только по цветовым оттенкам, но и по степени их непрозрачности (прозрачности). В интактном зубе разные твердые ткани обладают различной способностью поглощать свет. Наиболее непрозрачен дентин — он пропускает 50% и менее света. Эмаль более прозрачна — она поглощает около 40% света. Наиболее прозрачна эмаль режущего края коронок зубов — задерживает 30% света (или, другими словами, прозрачна на 70%). Исходя из этого выпускаются дентинные (опаковые) оттенки композита, эмалевые и оттенки режущего края. Они имеют степень непрозрачности, равную соответствующим восстанавливаемым твердым тканям зубов. Композиционные материалы химического отверждения часто выпускаются так называемой стандартной степени прозрачности (в пределах 50—60%).

Графическое изображение распределения частиц в тотальном гибридном композите.

Как правило, современные мелкодисперсные гибридные композиты предлагаются в сочетании с системой эмалево-дентиновых адгезивов, способствующей улучшению сцепления между композитами и тканями зуба. Большинство композитов относятся к группе обычной плотности.

Материалы высокой плотности (пакуемые) имитируют по плотности амальгаму и предназначены для работы на жевательных поверхностях зубов. Приемы паковки применяются для достижения плотного заполнения полостей и формирования контактных поверхностей. Эти материалы обладают высокой прочностью, низкой усадкой, эстетичностью (Alert, SureFil, Solitaire, Filtec P-60, Prodigy Condensable).

Текучие композиты способны заполнять мелкие полости, поднутрения и щели за счет своей консистенции. Несмотря на менее низкую прочность, в сравнении с обычными композитами, и значительную усадку они нашли широкое применение в стоматологической практике, так как удобны в работе и соответствуют требованиям технологии минимально инвазивных реставраций. Применяются при заполнении небольших полостей 1, 2 и 3 классов, плоских, ограниченных эмалью полостей 5 класса, для восстановления небольших сколов реставраций, в качестве прокладки (Revolution, Filtek Flow, Aeliteflow).

Стандартная комплектация современных композиционных материалов представляет собой набор из трех основных систем. Первая — система подготовки тканей зуба. Она состоит чаще всего из шприца с гелеобразной окрашенной 36—37% ортофосфорной кислотой и одноразовых иголочек-насадок на шприц для точного нанесения геля. Многие фирмы-производители называют эту систему кондиционером для эмали и дентина.

Вторая система — адгезивная, состоящая в настоящее время, как правило, из флакона с адгезивной жидкостью (бондом) или двух флаконов с адгезивной жидкостью и праймером (более старое поколение адгезива).

Третья — композит и средства его доставки. Композит может быть упакован в шприцы, индивидуальные порционные контейнеры и капсулы. Для извлечения материала из капсул требуется специальный пистолет — диспенсер. Использование капсулированного материала отличается экономичностью и гигиеничностью, так как материал очень точно дозируется и не загрязняется.

В набор входят аппликаторы или одноразовые кисточки с многократно используемой пластмассовой кисточкой для забора адгезива из флакона и внесения его в отпрепарированную полость, одноразовые пластмассовые шпатели для замешивания химического композита и специальная бумага в виде небольшого блокнота, на котором производят смешивание. В набор, содержащий несколько цветов композита, входит шкала расцветок.

Для окончательной обработки поверхности реставрации и придания ей блеска выпускаются различные полировочные системы. Они могут состоять из мелкозернистых алмазных, твердосплавных боров, абразивных головок и полировочных паст. Блеск поверхности композитов достигается за счет выравнивания поверхностной структуры таким образом, чтобы она состояла в основном из неорганического наполнителя. Такой подход позволяет сохранить внешний вид и устойчивость к восприятию красителей на длительное время.

Не следует покрывать поверхность композита адгезивом или ненаполнеиным полимером для придания ему блеска, так как полимер неустойчив к воздействую внешних факторов и может окрашиваться. В некоторые наборы пломбировочных материалов (Продижи, Геркулайт) может входить специальное покрытие для обработанных пломб (ОптиКвард), имеется в продаже так называемая «глазурь» для покрытия готовых пломб. Допускается также нанесение фтор-содержащего лака (бесцветного) на поверхность пломбы и зону ее контакта с тканями зуба в случае лечения острого кариеса для предупреждения его рецидива.

• 3. Особенности техники применения светоотверждаемых композитных материалов у детей
• 1 этап — гигиеническая обработка зубов.

Цель — удаление всех зубных отложений с поверхности восстанавливаемого зуба, а также рядом стоящих и зубов противоположной челюсти. Зубные отложения препятствуют травлению эмали и ухудшают в дальнейшем адгезию материала, не позволяют правильно осуществить выбор цвета реставрвционного материала. Для этого используют пасты (Proxyt-83 — с грубым абразивом; Proxyt-36 — со средним абразивом, Proxyt-7 с тонким абразивом, have cyanic и др.).

• 2 этап — подбор цвета реставрационного материала. Предпочтительно осуществлять при хорошем дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Кроме цвета восстанавливаемого зуба необходимо учитывать цвет рядом стоящих зубов, зубов противоположной челюсти, а также прозрачность или оптическую плотность тканей зуба и самого пломбировочного материала. Необходимо учитывать, что цвет зубов у детей, как правило, более светлый, чем у взрослых.
• 3 этап — подготовка зуба к реставрации. Для большинства материалов возможно произвольное препарирование кариозной полости с максимальным сохранением неповрежденных тканей. В процессе подготовки должны быть сглажены все острые углы, наличие которых будет создавать зоны напряжения в пломбировочном материале. Производится удаление участков эмали, не соединенной с дентином. Выполняется скос эмали под углом 45⁰, а также снимается поверхностный беспризменный слой эмали от скоса по всему периметру на величину размера дефекта. При препарировании зубов у детей, особенно в случаях незавершенного формирования, твердые ткани менее насыщены минеральными веществами, поэтому более «мягкие», чем у взрослых.
• 4 этап — изоляция зуба от слюны. Производится с помощью ватных валиков, роликов, минидамов, коффердамов, квидамов, используются слюноотсосы и пылесосы. Попадание слюны в кариозную полость ухудшает фиксацию пломбировочного материала. У детей в условиях повышенного слюноотделения очень важно добиться хорошей изоляции.
• 5 этап — выбор и наложение матриц. Они должны быть подобраны по размерам и форме реставрируемого зуба. Их наложение осуществляется с помощью различных матрицедержателей. Матрицы закрепляются клинышками. Их использование обеспечивает формирование пломбы правильной формы, гладкость и компактность поверхности пломбы, пломбирование без избытков материала, а также полимеризацию без доступа кислорода и влаги.
• 6 этап — медикаментозная обработка кариозной полости. Проводится антисептическими растворами, например растворами хлоргексидина 0,05%, гипохлорита натрия 0,5%, мирамистина 0,01%, этония 0,5%. Не рекомендуется применение спирта и эфира которые усиливают ток дентинной жидкости из дентинных канальцев, наличие которой в избытке ухудшает адгезию материала. Затем полость можно помыть дистиллированной водой. Недопустимо попадание лекарственных веществ на слизистую оболочку полости рта.
• 7 этап — высушивание. Производится струей воздуха, направленной в кариозную полость издалека. Нельзя просушивать сильной струей воздуха, так как это также усиливает скорость тока дентинной жидкости.
• 8 этап — наложение лечебных и изолирующих прокладок. При глубоких кариозных полостях на дно полости накладываются лечебные прокладки, содержащие гидроокись кальция. Изолирующие прокладки, накладываемые под композиционные материалы целесообразно накладывать из СИЦ (фотополимеризационных или химически отверждаемых), которые химически соединяются с дентином, выделяют ионы фтора. Можно использовать кальцийсодержащие самотвердеющие прокладки типа Дайкал, Рекал, Reocap-E. Использование современных адгезивных систем позволяет накладывать изолирующие прокладки более тонким слоем, не перекрывая эмалево-дентинную границу. Нельзя применять цементы, содержащие эвгенол, гвоздичное масло, так как они препятствуют отверждению композита. У детей с декомпенсированным кариесом, а также в зубах с незавершенным развитием целесообразно использовать для подкладки материалы, содержащие кальций и фтор с целью дополнительной минерализации твердых тканей зуба.
• 9 этап — травление эмали. Важным моментом является концентрация кислоты. При использовании кислоты с концентрацией менее 27% происходит образование преципитата дикальциумфосфат дегидрата, который не удаляется водой и способен взаимодействовать с адгезивом, ослабляя связь «адгезив-композит». Поэтому травление эмали осуществляется с применением кислот в концентрации 30−40%. В большинстве случаев применяется 37% ортофосфорная кислота. Их используют в виде геля. Травление осуществляют в течение 15−20 сек. Протравленная эмаль — идеальная поверхность для закрепления на ней адгезива. Она не содержит воды, которая ухудшает адгезию; она дает прекрасную микрооснову для соприкосновения, которую можно легко скреплять при помощи механических и микромеханических приемов современных материалов. При реставрации участков зуба с гипоплазией требуется более длительное травление, так как структура эмали в таких зубах нарушена, призмы имеют неправильную форму, более толстые и короткие. Временные зубы также имеют более короткие и утолщенные эмалевые призмы (кубические), что также требует увеличения времени травления.
• 10 этап — нейтрализация кислоты. Протравленные поверхности промываются струей воды. Время смывания должно быть не меньше времени травления. Освобожденную от влаги поверхность эмали высушивают воздухом. Высушивание спиртом и эфиром запрещается.
• 11 этап — аппликация адгезивов. Дентин после препарирования, даже после промывания водой, имеет загрязненный смазанный слой, представляющий собой осколки дентина, содержащие кальций, коллаген, а также большое количество воды. В смазанном слое находятся разнообразные микроорганизмы, способные размножаться под пломбой. Для того, чтобы получить хорошее соединение между дентином и реставрационным материалом, есть две возможности. Первая — оставить этот слой и применить материал, который его пропитает и стабилизирует. Вторая — удалить и сформировать надежную дентинную поверхность. Другая проблема — структура самого дентина. Как известно, около 50% его объема составляет гидроксиаппатит, 30% - коллагеновые волокна, 20% - вода. Наличие сложной структуры определяет трудность для адгезии материала. Из дентинных канальцев поступает влага на препарированную поверхность, после высушивания которой поступление дентинной жидкости резко увеличивается и поверхность кариозной полости еще больше увлажняется. Существуют разные способы адгезии на дентине.

Первый способ: тотальное протравливание. 37% фосфорная кислота в виде геля наносится шприцем на 15 сек, начиная с эмали. Отсчет времени начинается с того момента, как закончено наложение кислоты на эмаль.

Второй способ: протравливание проводится только для эмали. В этом случае на поверхности дентина остается смазанный слой, который не стерилен.

Третий способ: замена пастообразного слоя на совсем иной по своей структуре слой. Это происходит при использовании праймеров, содержащих в своем составе органические кислоты низких концентраций — чаще 0,8 — 4% малеиновую кислоту. Процесс обработки дентина кислотой носит название кондиционирования, а не травления дентина. Он обладает большей устойчивостью к действию кислоты из-за более высокого содержания неорганических веществ. При протравливании дентина слабыми кислотами меняется не только структура смазанного слоя, но и поверхностного слоя самого дентина. На протравливаемом участке исчезает апатит, коллаген становится неизмененным, количество воды составляет 70%, открываются устья дентинных канальцев.

• 12 этап — аппликация пломбировочного материала. Фотополимеризационные материалы наносят небольшими порциями. Толщина слоя не должна превышать 2 мм, иначе глубокие слои не подвергнутся освещению. Композиты химического отверждения желательно вносить одной порцией.
• 13 этап — полимеризация материала. Фотополимеризационные материалы затвердевают под воздействием галогенового света, подаваемого через специальный световод от лампы Усадка светоотверждаемых композитов происходит в направлении луча света. Поэтому поток света должен быть направлен таким образом, чтобы усадка не вызывала отрыв материала от стенок или дна кариозной полости. Время полимеризации одного слоя, как правило, составляет 40 сек.
• 14 этап — отделка и полировка. Производится удаление излишков материала, устранение окклюзионных нарушений. Пломба при обработке не должна подвергаться перегркву, что обеспечивается постоянной подачей струи воды на шлифующий и полирующий инструментарий. Для грубого финирования могут применяться алмазные финиры. Полировка проводится с помощью резиновых полировочных конусов, гибких полировочных дисков в сочетании с полирующими гелями и пастами. У детей восстановление анатомической формы должно проводится с учетом возрастных особенностей (стираемости).
• 15 этап — обработка фторсодержащими веществами. Цель их использования — стимулировать процессы реминерализации эмали. Можно использовать различные фторсодержащие пасты и лаки.

Особенности некоторых светоотверждаемых композитов:

Charisma F- наполнитель материала микростекло Ф. Содержит фториды, которые выделяются из материала даже после полимеризации пломбы. В комбинации с фторсодержащей бондинг-системой достигаются повышенные концентрации фторидов в критических зонах зуба на границе пломбировочного материала и его твердой субстанцмии.

Compolite — особенность применения является отсутствие необходимости в полимеризации бондинговой системы. Эмалевый бонд и композитный реставрационный материал должны полимеризоваться светом фотополимеразационной лампы одновременно.

Degufill ultra — травление поверхности эмали осуществляется в течение 30−60 сек. Временные и пораженные флюорозом зубы следует протравливать 120сек. Праймер втирается и оставляется на поверхности зуба в течение 15 сек. Смешивание праймера и бонда недопустимо. После обработки праймером поверхность дентина должна слегка блестеть. При необходимости следует повторить нанесение праймера. Нанесенный бонд слегка распределяется по поверхности кариозной полости струей воздуха. После нанесения бонда образуется клейкая поверхность, которая не должна загрязняться и затрагиваться. Выходное отверстие полимеризационного световода должно быть удалено от материала не более, чем на 5 мм.

• 4. Этапы применения химическиотверждаемых композитов
• 1. Очищение эмали проводится смесью пемзы и воды или паст, не содержащих фтора. Нельзя использовать пасты, содержащие масла.
• 2. Подбор цвета ограничен из-за наличия, как правило, в упаковке материала одного цвета.
• 3. Изоляция от слюны производится как коффердамом, так и валиками или роликами. Не рекомендуется пациенту полоскать рот до окончательного нанесения композитного материала, для исключения попадания слюны на ткани зуба.
• 4. Подготовка полости обычная.
• 5. Защита пульпы проводится с применением материалов на основе гидроокиси кальция, обнаженный дентин должен быть защищен подкладкой из СИЦ или других материалов.
• 6. для придания контура пломбе требуется использование матриц и клинышков. Предпочтение отдается пластиковым матрицам.
• 7. Травление эмали по времени различно для разных материалов, в среднем от 15 до 60 сек. Для молочных и высокоминерализованных зубов требуется травление в течение более продолжительного времени — 2 мин. Если используется стеклоиономерная прокладка, нельзя протравливать более 15 сек.
• 8. Протравленную поверхность промыть воздушно-водяной струей 20−30 сек.
• 9. Высушить поверхность воздушной струей, не содержащей влаги и масла. После этого поверхность эмали должна иметь тусклую матовую поверхность. Если этого не произошло — требуется повторное травление.
• 10. Нанесение бонда проводится на протравленную поверхность кисточкой тонким слоем. Бондиноговыесистемы состоят, как правило, из основы и катализатора, которые смешиваются в соотношении 1:1 непосредственно пред применением.
• 11. Воздушной струей распределить бондинг по поверхности эмали, избегая попадания его на соседние ткани.
• 12. Смешивание паст материала в соотношении 1:1 необходимо проводить пластмассовым шпателем в течение 15−20 сек. Цель смешивания — гомогенизация материала. Не рекомендуется использовать повторно пластмассовый шпатель, который является источником загрязнения пасты, что вызовет самопроизвольное затвердевание пасты в баночках.
• 13. Внесение в кариозную полость осуществляется неметаллическим инструментом. Материал легче вносится в кариозную полость при использовании техники «втирания». Пломбировочный материал должен быть внесен в кариозную полость с некоторым избытком. Как только начался процесс затвердевания, материал трогать нельзя.
• 14. Удаление избытка материала, шлифовка и полировка пломбы.