Влияние индивидуального подбора диаметра окна в эксплантате на результаты операций при герниопластике по Лихтенштейну

Актуальность проблемы Проблема лечения паховых грыж (ПГ) была и остаётся на сегодняшний день актуальной как в медицинском, так и в социальном значении, и привлекает внимание хирургов всего мира. Грыжами передней брюшной стенки страдают 6−7% мужчин и 2,5% женщин планеты, причём на долю ПГ приходится 70−80% [27, 65, 66, 100, 135] Заболеванием страдают преимущественно лица зрелого возраста. Грыжесечения по поводу ПГ составляют 8−24% от всех хирургических вмешательств [60, 100, 106, 139, 142].

Наличие грыж снижает качество жизни больных, часто приводит к осложнениям, наиболее тяжёлое из которых, ущемление, способно привести к летальному исходу [8, 15, 72, 154, 164].

Имеется тенденция к росту заболеваемостью грыжами, обусловленная увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с хроническими заболеваниями органов дыхания и кровообращения, пищеварительной, эндокринной, мочевыделительной систем, которые приводят к периодическому повышению внутрибрюшного давления, что способствует грыжеобразованию [1, 27]. Поэтому актуальность заболевания ПГ и методов лечения не угасает и сегодня, когда существует довольно широкий спектр типов пластики грыжевых ворот [25, 32, 64,66, 161].

Всё многообразие операций при ПГ заключается в различии заключительного этапа — пластики пахового канала. Наличие такого большого количества видов — более 300 [10, 103] - свидетельствует о неудовлетворённости хирургов разных стран методами закрытия грыжевых ворот, отсутствия единой тактики в выборе вида пластики, отсутствия «идеального» способа, подходящего всем или большинству пациентов, и избавляющего от рецидива грыжи, дающего минимум осложнений [9, 17, 31, 37]. Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск новых принципиальных решений. Стандартизованы и широко применяются способы, укрепляющие паховый промежуток за счёт укрепления поперечной фасции. Большинство авторов отказалось от пластики местными тканями в пользу современных искусственных эксплантатов, благодаря которым осуществляется пластика ворот «без натяжения», что помогает избежать целого ряда отрицательных последствий так называемых «классических» способов [26, 36, 42, 75, 76, 143].

Вместе с тем достоверно доказано негативное влияние на репродуктивную функцию пациента в послеоперационном периоде всех видов герниопластики, включая и наиболее распространённый способ Лихтенштейна методом «заплаты» в модификации Кукса [2, 74, 84, 164].

Приведённые в литературе данные об утрате или снижении фертильности эякулята при огромном количестве ежегодно выполняемых оперативных вмешательств у мужчин репродуктивного возраста не позволяют оставить без внимания проблему влияния пахового грыжесечения на состояние яичка, на фертильность [2, 74, 84].

Литературные данные не освещают индивидуальный подход к протезированию задней стенки передним способом, направленный на нивелирование влияния пластики на репродуктивную функцию.

Цель исследования Улучшить результаты лечения больных при протезировании пахового канала полипропиленовым эксплантатом путём усовершенствования герниопластики по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса.

Задачи исследования.

1. Провести анализ результатов герниопластики по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса при первичных паховых грыжах.

2. Изучить влияние пластики пахового канала по Лихтенштейну в модификации Кукса на семенной канатик и на репродуктивную функцию пациентов мужского пола.

Разработать и провести клиническую апробацию методики герниопластики по Лихтенштейну, заключающуюся в индивидуальном выборе размера окна Кукса в сетчатом эксплантате.

Провести сравнительный анализ результатов применения классической и усовершенствованной методик герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса.

Научная новизна.

1. На основании проведенного анализа результатов протезирования задней стенки пахового канала по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса при первичных паховых грыжах у мужчин установлено, что одной из причин ранних и поздних осложнений послеоперационного периода, в том числе ухудшения репродуктивной функции, является несоответствие размера окна в эксплантате диаметру семенного канатика.

2. Впервые разработано и клинически апробировано устройство для измерения диаметра семенного канатика.

3. Впервые предложена и клинически апробирована усовершенствованная методика герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса, заключающаяся в индивидуализации выбора окна в эксплантате с учётом диаметра семенного канатика.

4. Показано, что применение усовершенствованной методики герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса позволяет уменьшить негативное влияние операции на репродуктивную функцию мужчин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Одной из причин ранних и поздних осложнений послеоперационного периода при герниопластике по Лихтенштейну (способ «заплаты») является несоответствие размера окна Кукса диаметру семенного канатика.

2. Для выбора оптимального размера окна Кукса в сетчатом эксплантате необходимо использовать устройство для измерения диаметра семенного канатика.

3. Применение усовершенствованной методики герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса повышает эффективность лечения больных с первичными паховыми грыжами путём уменьшения негативного влияния операции на показатели репродуктивной функции.

Практическая значимость Установлена частота развития послеоперационных осложнений у больных с первичными паховыми грыжами при герниопластике по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса.

Показана необходимость строго индивидуального определения размера окна Кукса в сетчатом эксплантате с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений Разработанная методика инструментального выбора оптимального размера окна в сетчатом эксплантате позволяет повысить эффективность герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса путём уменьшения нарушения репродуктивной функции у больных мужского пола с паховыми грыжами.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на клинических конференциях МУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» (Кемерово, 2002, 2003, 2005), Всероссийской конференции-семинаре с международным участием «Проблемы медицины, биологии» (Кемерово, 1998), Всероссийской конференции «Инфекция в хирургии» (Пятигорск, 2001), городском научном обществе хирургов (Кемерово, 2003), Всероссийской конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), областном научном обществе хирургов (Кемерово, 2005), объединённом заседании кафедр общей, госпитальной и факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава» (Кемерово, 2005).

Публикации По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Получено положительное решение ФИПС о выдаче патента на полезную модель № 2 005 124 312/22(27 350) от 12.09.2005 г. «Устройство для измерения диаметра семенного канатика».

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками, состоит из введения, четырёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы

включает 116 отечественных й 97 иностранных источников.

выводы.

1. На основании анализа результатов герниопластики по Лихтенштейну (способ «заплаты») в модификации Кукса при первичных паховых грыжах установлено, что у 8,3% больных развиваются ранние местные осложнения. Рецидивы заболевания в сроки до пяти лет отсутствуют.

2. При герниопластике по Лихтенштейну в модификации Кукса при первичных паховых грыжах нарушение репродуктивной функции наиболее выражено через 1 год после операции: количество патологических форм сперматозоидов увеличивается втрое, концентрация тестостерона снижается на 12% по отношению к исходному.

3. Разработанная методика герниопластики по Лихтенштейну в модификации Кукса с использованием устройства для измерения диаметра семенного канатика позволяет выбрать оптимальный размер окна в сетчатом эксплантате.

4. При использовании усовершенствованной методики герниопластики уменьшается выраженность нарушений репродуктивной функции: количество патологических форм сперматозоидов снижается на 40−45% при одновременном увеличении общего числа сперматозоидов, концентрация тестостерона в сыворотке крови увеличивается на 90%, увеличивается максимальная и минимальная скорость кровотока по яичковой артерии на 8% и 20% соответственно у больных с паховыми грыжами типа ШВ через 3 года по сравнению с таковыми после классической герниопластики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе способов герниопластики при паховых грыжах у пациентов мужского пола необходимо оценивать их влияние на семенной канатик и репродуктивную функцию.

2. Для повышения эффективности лечения больных с паховыми грыжами рекомендуем применять разработанную усовершенствованную методику герниопластики по Лихтенштейну (способ «заплаты»), включающую в себя индивидуальный выбор оптимального размера окна в сетчатом эксплантате.

3. Для индивидуального выбора оптимального размера окна Кукса в сетчатом эксплантате целесообразно использовать разработанное устройство для измерения диаметра семенного канатика и набор градуированных лекал.