Оперативные доступы. 
Врожденные диафрагмальные грыжи

В брюшной хирургии по поводу тех или иных изменений диафрагмы предпочитают оперировать со стороны брюшной полости, тогда как в грудной хирургии, естественно, предпочтителен трансплевральный путь. При этом важно избегать догматической схемы и выбирать доступ в каждом отдельном случае в зависимости от особенностей патологии и преимуществ того или иного доступа.

Преимущества торакального доступа очевидны, так как сверху значительно удобнее смотреть и достигнуть купола диафагмы, чем снизу. Со стороны грудной клетки легче и удобнее производить экстирпацию грыжевого мешка и устранять спайки и сращения между органами брюшной и грудной полостей. Следует также отметить, что ушивание отверстия на диафрагме и пластическое закрытие ее дефектов значительно лучше и удобнее проводить из грудной полости. Диафрагмальный нерв и его ветви могут быть легче обнаружены при трансплевральном доступе.

Если имеется торакальная эвентрация внутренностей, в некоторых случаях легче низвести эти внутренности в брюшную полость через лапаротомию. В таких случаях необходимо произвести ревизию всего кишечника и брыжейки, чтобы не проглядеть возможный перекрут или перегиб. Если такое осложнение будет просмотрено, то на почве перегиба или перекрута брыжейки может возникнуть непроходимость. Внутренности могут быть легче осмотрены при лапаротомическом доступе, чем при торакотомии.

Для оперативного вмешательства при различных грыжах диафрагмального отверстия и для восстановления угла Гиса можно в различных ситуациях производить выбор между абдоминальным и торакальным доступом. В ряде случаев на протяжении операции при различных приобретенных или врожденных заболеваниях диафрагмы торакотомический разрез может быть продлен в тораколапаротомию или, наоборот, лапаротомия может быть продлена в лапароторакотомию.

При лапаротомическом доступе на соответствующей половине производят парамедианный или субкостальный разрез. Линия разреза проводится высоко в эпигастрии, при необходимости резецируется мечевидный отросток. Торакотомия осуществляется в положении больного на спине или в полубоковом положении, плевральная полость раскрывается в VII или VIII межреберье. Линия разреза при необходимости продлевается кпереди, пересекается хрящевая часть реберной дуги. При этом доступ становится тораколапаротомическим.