Стационарная летальность в остром периоде мозгового инсульта

Изучены истории болезней 115 умерших больных в остром периоде мозгового инсульта в неврологических отделениях города Казани, доставленных бригадой скорой медицинской помощи. Выявлены факторы риска развития мозгового инсульта и причины летального исхода у больных в остром периоде заболевания. Установлено, что важнейшими причинами, ведущими к неблагоприятному течению заболевания и летальному исходу, являются тяжелое состояние больных с нарушением сознания к моменту госпитализации, поздняя госпитализация, дефекты диагностики и как следствие недифференцированная терапия, геморрагический характер поражения мозга с прорывом крови в ликворное пространство, обширность очага поражения и его локализация в стволе головного мозга, осложнения в соматическом статусе, пол и возраст больных.

В последние годы констатировано увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения. В России ежегодно мозговой инсульт (МИ) переносят более 450 тысяч человек [2]. МИ занимает второе место среди летальных исходов в России. Частота последних без указания причин смерти при ишемическом мозговом инсульте (ИМИ) варьирует от 12 до 37% к концу острого периода заболевания, при внутримозговом кровоизлиянии — от 52 до 82%, при субарахноидальном — от 3 2 до 64% [ 1 ]. Столь неоднозначные сведения обусловлены различиями клинических характеристик обследованных контингентов больных и неоднотипной интенсивностью терапии. В России летальность при всех формах МИ в 2001 г. составляла 40,3% (36,6% у мужчин, 43,4% у женщин) [3]. Стационарная летальность при МИ в Республике Татарстан по сравнению с таковой в РФ существенно невысока: в 2001 г. — соответственно 20,5% [4] и 30,0%.

Высокая летальность при МИ обусловлена не только медицинскими, но и социально-экономическими, а также организационными факторами. Помощь больным с МИ оказывается в недостаточном объеме. В РФ в 2001 г. только 59,9% больных с МИ получили медицинскую помощь в условиях стационара, 34,0% лечились на дому, 0,4% - в домах престарелых, при этом 5,7% лиц при развитии МИ никакой медицинской помощи не получали. Летальность оказалась наименьшей при лечении в условиях стационара, на дому она была выше более чем в 2 раза (66,8%). В домах престарелых и при отсутствии медицинской помощи летальность при МИ достигала соответственно 89,5% и 98,8% [3]. Недостаточно соблюдается практика экстренной госпитализации больных с МИ в течение первых 3−6 часов с момента заболевания. Многие больницы, в составе которых находятся специализированные сосудистые отделения, не имеют необходимой диагностической аппаратуры и средств лабораторного исследования, неудовлетворительно обеспечены лекарственными препаратами. Наблюдаются недопустимые различия в тактике ведения больных с МИ, нет тесного взаимодействия между неврологами, нейрохирургами и ангиохирургами [5]. Недостаточно изученными остаются факторы риска развития МИ и причины развития летального исхода у больных с МИ в остром периоде заболевания в условиях стационара. Их анализ может служить основой для разработки мер по профилактике неблагоприятных исходов МИ.

Целью настоящей работы являлось исследование основных факторов риска развития МИ и причин летальных исходов в остром периоде заболевания у больных данной категории в условиях стационара.

Изучены истории болезней 115 умерших больных в остром периоде МИ в неврологических отделениях города Казани, доставленных бригадой скорой медицинской помощи. В целях сравнительного анализа в выборку исследования были включены умершие за один месяц (май) в течение трех лет (2000;2002 гг.).

Анализ данного материала показал, что показатель стационарной летальности имеет в последние годы некоторую тенденцию к повышению от 18,2% (2000г.), 19,0% (2001г.) и 21,2% (2003г.).

Среди умерших было 50,4% лиц мужского пола и 49,6% женского. Значительных различий в общей группе умерших мужчин и женщин не выявлено — соответственно 18,1% и 20,7%. Возраст умерших варьировал от 40 до 80 лет и старше. Более половины умерших от МИ составляли лица в возрасте от 60 до 69 лет. Почти две трети больных к моменту смерти были в возрастной группе от 60 до 79 лет. В возрастной группе от 60 до 69 лет преобладали мужчины (39,7% из 58 умерших), в группе от 70 до 79 лет — женщины (45,6% из 57 умерших).

Смерть у 80,0% больных наступала в утренние (с 1 до 7 часов) и послеобеденные (с 13 до 15 часов) часы. Досуточная летальность составляла 37,5%, в течение 1−7 суток с момента госпитализации умерли 45,8% больных и в периоде от 7 до 21 суток — 16,7%.

За пределами «терапевтического окна» (первые 6 часов от начала заболевания) было госпитализировано 41,7% больных. Из поступивших в ясном сознании умерли 20,8%, в оглушении — 48,5%, сопоре — 75,2%, коме I — 91,5%. Летальный исход наступил у всех пациентов (100%), находившихся в коме II и III. Следовательно, подавляющее большинство летальных исходов (89,0%) было среди больных, госпитализированных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с нарушением сознания.

При поступлении в стационар при первичном осмотре больным выставлялся первоначальный диагноз ИМИ в 77,0% случаев, геморрагический мозговой инсульт (ГМИ) — в 23,0%. Диагноз в приемном покое и клинический диагноз не совпадали в 8% случаев, что было связано со стертой картиной заболевания и отсутствием полных лабораторных и инструментальных исследований.

Непосредственной причиной смерти больных при МИ в подавляющем большинстве наблюдений (91,0%) являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность: либо в результате поражения головного мозга (в связи с быстро развившимся отеком мозга при обширных инфарктах и кровоизлияниях мозга) — 97,5%, либо вследствие непосредственного повреждения сердца (инфаркт миокарда) — 2,5%. Острая дыхательная недостаточность в связи с тромбоэмболией легочной артерии (5,6%) и острая печеночная недостаточность (3,4%) приводили к фатальному исходу каждого десятого больного с МИ.

Среди умерших инфаркт мозга составлял 62,5%, кровоизлияние — 37,5% (соотношение инфаркта к геморрагиям — 1,7:1). В 42,6% случаев ишемический очаг поражения локализовался в правом полушарии, в 37,5% - в левом, в 20,8% - в стволе мозга.

Особенности клинической картины и течения заболевания определялись формой нарушения кровообращения в головном мозге. Вопреки известным представлениям, инфаркт мозга характеризовался острым началом заболевания у большинства больных (80,0%) и значительно реже (20,0%) — постепенным нарастанием очаговых симптомов. При госпитализации состояние больных оценивалось как среднетяжелое в 20,0% случаев, тяжелое — в 73,3% и крайне тяжелое — в 6,7%. Продромальные симптомы в виде головной боли, головокружения, общей слабости в анамнезе отмечались у 55% больных. У большинства пациентов кожные покровы были физиологической окраски или бледными, резкие изменения частоты пульса и нарушения дыхания не фиксировались. Артериальное давление у 70% больных было выше 140 — 159/90 — 99 мм.рт.ст.

Менингеальные симптомы в результате отека головного мозга наблюдались у 4,4% больных. В 80,0% случаев были повышены показатели гематокрита (45,0% и выше) и протромбина (выше 80,0 — 100,0%), в 35,0% - имел место лейкоцитоз.

Среди больных с МИ по геморрагическому типу внезапное или очень быстрое начало заболевания с резким угнетением сознания до комы и одновременным появлением симптомов выпадения функций мозга имело место у 90,0% больных. Предвестники в виде головокружения, головной боли, быстрой утомляемости были почти у всех больных. 88,9% больных поступали в стационар в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. У 95% больных артериальное давление было выше 140 — 159/90 — 99 мм.рт.ст., пульс учащен и аритмичен, дыхание шумное и аритмичное. Менингеальные симптомы определялись у 98,0% больных, снижение протромбина крови (ниже 80,0%) — у 76,0%, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево — у 84,0%.

83,3% больным в стационаре проводилась диагностическая люмбальная пункция. Характер изменения состава ликвора не совпадал с клиникой заболевания лишь в 2,1% наблюдений. 8,7% больным была выполнена компьютерная томография.

Дифференцированная терапия была назначена лишь 79,2% больным в связи с неясностью характера патологического очага в головном мозге или наличием противопоказаний к патогенетической терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.).

У 68,0% больных смерть была обусловлена непосредственной тяжестью повреждения мозговых структур, несовместимых с жизнью:

• 1) быстро развивающийся отек мозга при обширных инфарктах и кровоизлияниях с дислокацией и вклинением мозговых структур;
• 2) кровоизлияния и обширный инфаркт в стволе мозга и мозжечке;
• 3) вторичный стволовой синдром;
• 4) компрессия ствола мозга вследствие гемотампонады ликворопроводящих путей при массивных субарахноидальных кровоизлияниях или при прорыве в ликворную систему обширных полушарных гематом. мозговой инсульт

Резко ухудшали состояние больных и обусловливали летальный исход соматические осложнения, констатированные в 32,0% случаев (пневмония — в 25,0% и др.), трофические поражения кожи и подкожной клетчатки как нередкая причина сепсиса (4,2%), инфекция мочевыводящих путей (8,3%). Вскрытия проводились в 41,7% случаев. Основной причиной отсутствия аутопсии у значительного числа умерших были религиозные мотивы. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов составляло 15,0%. Чаще всего инфаркт мозга определялся как кровоизлияние. В редких случаях имело место гипердиагностика МИ (2,3%), при которых на вскрытиях верифицировались токсические поражения головного мозга алкогольного генеза с развитием отека мозга, острые инфаркты миокарда на фоне общего атеросклероза и др. Часто к расхождению диагнозов приводили неполные анамнестические данные, стертая картина заболевания и кратковременное пребывание больного в стационаре.

Таким образом, ведущими факторами риска развития МИ являлись артериальная гипертензия (83,3%), ишемическая болезнь сердца (54,2%), мерцательная аритмия (34,0%), перенесенный инсульт (29,2%), или транзиторные ишемические атаки (5,5%), сахарный диабет (21,0%), курение (5,0%) и злоупотребление алкоголем (4,2%).