Сестринская помощь пациентам с гигантской грыжей после операции герниотомия, герниопластика

Главной проблемой пациента после операции по поводу гигантской грыжи является проблема дыхания. Боль в область операции вызывает рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, повышение внутрибрюшного давления, ограничивает экскурсию диафрагмы и приводит к ОДН.

Профилактика:

адекватное обезболивание;

положение пациента в постели с приподнятым головным концом (сразу после операции);

бандажирование (сразу после операции);

ингаляция увлажненного кислорода (ИВЛ по строгим показаниям);

дыхательная гимнастика (через 3 — 5часов после операции);

ранняя активизация пациента (сажать в постели с опущенными на подставку ногами через 14 — 16 часов);

активная аспирация желудочного содержимого назогастральным зондом и стимуляция кишечника (по назначению врача), с целью профилактики пареза кишечника;

Уход за дренажами (операция по поводу гигантских грыж заканчиваются дренированием раны по Редону), с целью профилактики нагноения раны и рецидива грыжи.

Б. Острая кишечная непроходимость (ОКН).

ОКН — заболевание, характеризующееся нарушением прохождения (пассажа) содержимого ЖКТ, вследствие обтурации, сдавления или нарушения функции кишки.

Классификация.

Механическая кишечная непроходимость:

• · обтурационная (вызвана механическим препятствием, без вовлечения в процесс брыжейки кишки),
• · странгуляционная (вызвана механическим препятствием, с вовлечением в процесс брыжейки кишки).

Динамическая (функциональная):

• · спастическая (резкое стойкое сокращение гладких мышц кишечной стенки);
• · паралитическая (парез кишечника) (прекращение сокращения гладких мышц кишечной стенки).

Причины.

I. Механическая кишечная непроходимость.

А. Обтурационная — вызывается:

опухолью в просвете кишки;

сдавлением кишки извне (опухолью);

стенозом кишки;

инородным телом в кишке;

клубками глистов в кишке;

спайками в брюшной полости.

Б. Странгуляционная — возникает при:

завороте кишки;

узлообразовании;

ущемлении в грыжевом мешке, если в нем находится кишка;

инвагинации кишки;

спайках в брюшной полости.

II. Динамическая кишечная непроходимость.

А. Спастическая — развивается при:

спазмофилии;

отравлении свинцом;

энтерите.

Б. Паралитическая — развивается при:

разлитом перитоните;

травме живота;

ЧМТ, травме спинного мозга;

заболеваниях ЦНС;

мезентеральном тромбозе (тромбозе сосудов брыжейки).

В зависимости от уровня непроходимости различают тонкокишечную (высокую) и толстоктшечную (низкую).

Механическая кишечная непроходимость.

Клинические признаки.

Клинические признаки ОКН зависят от причины и уровня нарушения проходимости кишечника, поэтому очень многообразны.

Для обтурационной к ОКН характерны:

острое начало; - схваткообразные боли;

многократная рвота; - отсутствие стула и газов;

нормальная температура тела;

отсутствие напряжения брюшной стенки (живот мягкий в период между болевыми приступами);

симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный;

асиметрия живота;

больной беспокоен только в период сваткообразной боли, в между приступами пальпация живота не причиняет боль;

усиление перистальтических шумов в период схватки;

симптом Обуховской больницы положительный.

При стронгуляционной непроходимости, из-за острой ишемии кишечной стенки, боль носит постоянный характер, только периодически усиливается в виде присту.

Клиническое течение.

Iпериод — ранний (от 2 до 12 часов) Период наиболее выраженной боли.

При странгуляционной непроходимости характеризуются клиникой шока.

IIпериод — промежуточный (12−36 часов) Боли стихают, нет явлений перитонита, появляются признаки обезвоживания.

IIIпериод — поздний (после 36 часов). Клиническая картина распространенного перитонита.

Клинические особенности механической кишечной непроходимости, в зависимости от её уровня.

I. Обтурационная толстокишечная непроходимость (чаще всего вызывается опухолью).

грыжа брюшная стенка операция Развивается медленно, с предвестниками в виде вздутия живота, длительных запоров или неустойчивого стула с примесью крови и слизи в кале, общей слабостью, бледностью кожи и слизистых оболочек.

Клиническая картина нарастает медленно, схваткообразные боли и рвота возникают поздно, но приступ боли можно вызвать толчками по животу, при этом у истощенных пациентов перистальтика видна через брюшную стенку.

При аускультации определяются усиленные кишечные шумы и шум леска.

При ректальном исследовании ампула пустая или закрыта опухолью (при раке прямой кишки).

II. Заворот сигмовидной кишки (странгуляционная ОКН).

Начинается с очень сильной боли в левой половине живота, которая сопровождаются рефлекторной рвотой, бледностью кожных покровов, холодным потом, учащением пульса, снижением АД.

Живот асимметричен. В левой половине живота перкуторно определяется тимпанит с металлическим оттенком, ампула прямой кишки пуста (симптом Обуховской больницы). В связи с гибелью стенки кишки (гангреной) в брюшной полости быстро появляется геморрагический выпот (экссудат) и рано развивается перитонит.

III. Узлообразование — странгуляционная непроходимость.

Отличается очень тяжелым течением. Начинается клиникой шока, тяжесть которого зависит от того, насколько туго завязались петли и от их протяженности Заболевание начинается внезапно с появления резчайшей боли, от которой пациент кричит, мечется, а затем, в терминальную фазу шока затихает.

Рано появляется геморрагический выпот в брюшной полости, локальная боль при пальпации, признаки перитонита.

Спаечная кишечная непрохоимость.

Преимущественно тонкокишечная. Протекает по типу обтурационной, странгуляционной и смешанной кишечной непроходимости.

Если течет по типу странгуляционной КН, то протекает с острейшими болями преимущественно схваткообразного характера.

Обтурационная спаечная непроходимость характеризуется менее резкой болью схваткообразного характера.

Методы исследования:

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости. - При выявлении горизонтальных уровней жидкости и перевёрнутых «чаш Клойбера», диагноз ОКН подтверждается.

Первая помощь:

вызвать скорую помощь; - положить на живот пузырь со льдом, поставить зонд — в желудок (если есть возможность) для эвакуации желудочного содержимого.

Не кормить, не поить, не обезболивать!

Дождаться приезда скорой.

Принцип лечения:

При тонкокишечной непроходимости, особенно странгуляционной и узлообразовании:

экстренная хирургическая операция (лапаротомия после предварительной инфузионной коррекции гиповолемии и водно-электролитных нарушений).

При выявлении во время операции некроза кишки — ее резекция. Завершается операция интубацией тонкой кишки назоинтестинальным зондом Эббота-Мюллера.

Если у пациента выявляют перитонит, по показаниям проводят дренирование брюшной полости.

При толстокишечной непроходимости, особенно если препятствие (обтурация) в сигмовидной кишке или при подозрении на её заворот, лечение начинают с сифонной клизмы.

При ее эффективности после дообследования и предоперационной подготовки ликвидируют препятствие путем хирургической операции в плановом порядке.

Если сифонная клизма не дала эффекта, больного экстренно оперируют.

Операция лапаротомия, резекция толстой кишки, колостомия. Интубация тонкой кишки.

При явлениях перитонита, по показаниям — дренирование брюшной полости.

Б. Паралитическая кишечная непроходимость.

Клинические признаки.

Боль, постепенно нарастающая, носит постоянный ноющий, распирающий характер. Рвота застойным содержимым (фекалоидная), возникает в поздних стадиях болезни. Задержка стула и газов.

Живот равномерно вздут, пальпация живота безболезненна (если нет перитонита!).

Аускультативно-перистальтические шумы не выслушиваются. Положительный симптом «падающей капли», «шум плеска» .

Принцип лечения (стимуляция кишечника).

Введение

зонда в желудок для эвакуации содержимого и декомпрессии кишечника;

Проведение триады с прозерином (см. ниже).

Алгоритм стимуляции кишечника (триады с прозерином).

Оснащение:

тонкий желудочный зонд, инъекционные шприцы объемом 2мл, 20мл, грушевидный балон объёмом 200 мл, раствор прозерина 0,05% - 1.0, раствор натрия хлорида 10% - 100 мл для внутривенных инъекций, раствор натрия хлорида 10% - 200 мл для проведения гипертонической клизмы, ёмкости для дезинфекции использованных инструментов, вазелин.

• 1. Помыть руки и наденьте перчатки.
• 2. Поставить пациенту зонд в желудок.
• 3. Поменять перчатки.
• 4. Ввести под кожу живота 1,0 мл раствора прозерина.
• 5. Ввести внутривенно 60 — 80 мл раствор натрия хлорида (по назначению врача), через 15 мин после подкожной инъекции.
• 6. Поставить гипертоническую клизму через 15 мин после в/в инъекции.
• 7. Замочить использованные инструменты в растворе дезинфектанта.
• 8. Дождаться эффекта от процедуры.
• 9. Помочь при рвоте и поносе.