Морфологическая характеристика туберкулеза в 80-е. 90-е гг. ХХ века и на современном этапе

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА В 80-Е, 90-Е ГГ. ХХ ВЕКА И НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

патоморфология туберкулез аутопсийный Егоров О. Н., Казачков Е.Л.

Проведено сравнительное изучение патоморфологии туберкулеза в различные временные периоды. Для этого мы проанализировали взятые методом сплошной выборки аутопсийные материалы патологоанатомического отделения ОГУЗ «Челябинский областной противотуберкулезный диспансер» за 1985 (I группа), 1997 (II группа), а также 2005 (III группа) годы.

В I группу вошли 87 наблюдений туберкулеза у 72 (82,76%) мужчин и 15 (17,24%) женщин. Подавляющее большинство этих больных находились в возрасте старше 40 лет: пациентов до 20 лет было 4 (4,60%), 20 — 39 лет — 8 (9,20%), 40 — 59 лет — 48 (55,17%), 60 лет и старше — 27 (31,03%). Среди форм туберкулеза в I группе превалировал фиброзно-кавернозный вариант болезни (26 случаев, 29,88%). Кроме того, регистрировались: острый кавернозный (14; 16,09%), инфильтративный (6; 6,90%), очаговый (6; 6,90%), гематогенный (3; 3,45%), костей и суставов (3; 3,45%), цирротический (2; 2,30%) туберкулез; у 2 пациентов (2,30%) имелся первичный легочной комплекс, у 1 (1,15%) — первичный кишечный комплекс; в единичном случае (1,15%) туберкулез был диссеминированным; у 9 больных (10,34%) наблюдались отдаленные последствия перенесенного туберкулеза; наконец, еще в 14 случаях (16,09%) имелся силикотуберкулез, который мы также решили включить в наше исследование.

Первоначальной причиной смерти в I группе наблюдений туберкулез являлся в 91,95% случаев. Туберкулез в структуре патологоанатомического диагноза занимал место основного заболевания при монокаузальном генезе смерти (50 случаев; 57,47%); первого сочетанного (1; 1,15%), второго сочетанного (2; 2,30%), основного (15; 17,24%) или фонового (3; 3,45%) — в составе комбинированного заболевания при бикаузальном генезе смерти; был в составе полипатии у 9 пациентов (10,34%) и только в 7 наблюдениях (8,05%) рассматривался в качестве сопутствующего заболевания.

Непосредственными причинами смерти больных I группы являлись: легочно-сердечная недостаточность (40 случаев; 45,98%), кахексия (19; 21,84%), профузное легочное кровотечение (6; 6,90%), с учетом современных представлений — респираторный дистресс-синдром взрослых (4; 4,59%), асфиксия (3; 3,45%), пневмония (2; 2,30%), фиброзный перикардит (2; 2,30%), сердечно-сосудистая недостаточность (2; 2,30%), метастазирование злокачественного новообразования (2; 2,30%), в единичных наблюдениях — прогрессирование туберкулезного процесса, почечная недостаточность, тромбоз брыжеечной артерии, острая кишечная непроходимость, желудочное кровотечение, асцит и даже острое алкогольное отравление.

Во II группе мы зарегистрировали 68 наблюдений туберкулеза у 55 (80,88%) мужчин и 13 (19,12%) женщин. Большинство этих больных было в возрасте старше 40 лет: младше 20 лет пациентов не было, в возрасте 20 — 39 лет умерло 11 больных (16,18%), в возрасте 40 — 59 лет — 35 (51,47%), 60 лет и старше — 22 (32,35%). Структура туберкулеза в I группе была представлена фиброзно-кавернозным (48, 70,59%), острым кавернозным (3; 4,41%), острым милиарным (7; 10,30%), поликавернозным (1; 1,47%), цирротическим (1; 1,47%) туберкулезом; у 4 больных (5,88%) наблюдались отдаленные последствия перенесенного туберкулеза; наконец, еще в 4 случаях (5,88%) имелся силикотуберкулез.

Во II группе наблюдений первоначальной причиной смерти туберкулез являлся в 100% случаев; при этом он в патологоанатомическом диагнозе занимал место основного заболевания при монокаузальном генезе смерти (33 наблюдения; 48,54%); первого сочетанного (6; 8,82%), второго сочетанного (1; 1,47%), второго конкурирующего (2; 2,94%), основного (19; 27,94%) или фонового (1; 1,47%) — в составе комбинированного заболевания при бикаузальном генезе смерти; был в составе полипатии у 6 пациентов (8,82%).

Непосредственными причинами смерти больных II группы послужили: легочно-сердечная недостаточность (48 случаев; 70,59%), кахексия (6; 8,82%), профузное легочное кровотечение (3; 4,41%), туберкулезные лептоменингит и менингоэнцефалит (2; 2,94%), геморрагический шок (2; 2,94%), печеночно-почечная недостаточность (2; 2,94%), в единичных наблюдениях — пневмония, тромбоэмболия ветвей системы легочной артерии, постгеморрагическая анемия, острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность.

В III группе мы обнаружили 104 наблюдения туберкулеза у 83 (79,81%) мужчин и 21 (20,19%) женщины. Большинство этих больных тоже было в возрасте старше 40 лет: младше 20 лет пациентов не имелось, в возрасте 20 — 39 лет умерло 27 больных (25,96%), в возрасте 40 — 59 лет — 65 (62,50%), 60 лет и старше — 12 (11,54%). Структура туберкулеза была представлена фиброзно-кавернозным туберкулезом (75 случаев; 72,12%), диссеминированным (5; 4,81%) и милиарным (7; 6,73%), острым кавернозным (3; 2,88%), инфильтративным (2; 1,92%), поликавернозным (2; 1,92%), хроническим гематогенным крупноочаговым (2; 1,92%), в единичных случаях — цирротическим или очаговым туберкулезом; у 4 пациентов (3,85%) наблюдались отдаленные последствия перенесенного туберкулеза; наконец, еще в 2 случаях (1,92%) был диагностирован силикотуберкулез.

Туберкулез в III группе почти всегда (99,04% наблюдений) служил первоначальной причиной смерти больных. В структуре патологоанатомического диагноза это страдание в III группе занимало место основного заболевания при монокаузальном генезе смерти (50 случаев; 48,08%); первого сочетанного заболевания (36; 34,61%), основного (12; 11,54%) или фонового (1; 0,96%) — в составе комбинированного заболевания при бикаузальном генезе смерти; был в составе полипатии (4 случая; 3,85%) и лишь в единичном наблюдении (0,96%) рассматривался как сопутствующее заболевание.

Непосредственными причинами смерти пациентов III группы являлись: легочно-сердечная недостаточность (70 наблюдений; 67,31%), кахексия (14; 13,46%), постгеморрагическая анемия (7; 6,73%), полиорганная недостаточность (3; 2,88%), профузное легочное кровотечение (2; 1,92%), туберкулезный менингоэнцефалит (1; 0,96%), отек головного мозга (1; 0,96%), эмпиема плевры (1; 0,96%), тромбоэмболия ветвей системы легочной артерии (1; 0,96%), сердечно-сосудистая недостаточность (1; 0,96%), респираторный дистресс-синдром взрослых (1; 0,96%), пневмония (1; 0,96%) и метастазирование злокачественного новообразования (1; 0,96%).

По результатам проведенного нами анализа оказалось, что туберкулез чаще приводит к пациентов к смерти в возрасте 40−59 лет; при этом доля туберкулезных больных, умерших в более позднем возрасте, уменьшилась, а смерть страдающих туберкулезом пациентов в возрасте до 20 лет и вовсе стала казуистикой. Значимым в социально-экономическом отношении представляется то обстоятельство, что туберкулезные больные стали чаще умирать в трудоспособном возрасте от 20 до 39 лет: в 2005 году, в отличие от 1997 и 1985 годов, доля таких пациентов (25,96%) превысила долю умерших в возрасте 60 и более лет (11,54%). По-прежнему среди танатологически значимых форм туберкулеза преобладает его фиброзно-кавернозная форма, причем доля этой деструктивной формы в общей структуре заболевания за последние 20 лет резко возросла — с 29,88% до 72,12%. До отдаленных последствий туберкулеза пациенты доживают все реже (10,34% - 5,88% - 3,85%). Интересным представляется тот факт, что частота встречаемости силикотуберкулеза у умерших больных в последние два десятилетия тоже постоянно уменьшалась (16,09% - 5,88% - 1,92%). Мы предполагаем связь этого со спадом промышленности, наблюдавшимся с начала 90-х гг. до недавнего времени, и, возможно, с ухудшением в силу ряда причин диагностики профессиональных заболеваний в РФ по сравнению с СССР. При этом, начиная с 90-х гг. ХХ века, туберкулез, силикотуберкулез или их отдаленные последствия играют все более и более активную танатогенетическую роль, почти всегда принимая участие в смерти индивидуума и занимая в патологоанатомическом диагнозе, чаще всего, место основного заболевания; в качестве сопутствующего заболевания туберкулез в настоящее время рассматривается лишь в единичных случаях. Смерть при туберкулезе наступает в подавляющем большинстве наблюдений от легочно-сердечной недостаточности и, реже, — от кахексии. При постепенном уменьшении частоты летальных исходов от легочных кровотечений (6,90% - 4,41% - 1,92%) больные туберкулезом все чаще умирают от постгеморрагической анемии (0% - 1,47% - 6,73%).

Таким образом, на основании полученных нами данных мы имеем возможность утверждать, что в течение последних 20 лет и в настоящее время идут качественные и количественные изменения туберкулеза, касающиеся структуры его форм, возрастной характеристики пациентов, места туберкулеза в процессах танатогенеза, а также структуры непосредственных причин смерти таких больных. Особенности указанных изменений заставляют рассматривать ситуацию по туберкулезу как негативную фазу патоморфоза данного страдания.