Анализ результата, полученного в примере расчета тарифных ставок по добровольному медицинскому страхованию

Разобранный пример с очевидностью показывает преимущества получения медицинских услуг через систему добровольного медицинского страхования:

• o Возможность цивилизованным способом защитить себя от непредвиденных расходов на случай болезни, переведя расходы на медицинскую помощь из непредвиденных в планируемые (даже в случае уплаты страховой премии за счет личных средств граждан);
• o Возможность получить своевременную высокоэффективную дорогостоящую медицинскую помощь (в пределах страховой суммы);
• o Контроль качества предоставляемой медицинской помощи квалифицированными независимыми экспертами страховой организации;
• o Нацеленность на конечный результат — на здоровье застрахованных.

Бытует мнение, будто страховая организация заинтересована в снижении объема предоставляемой застрахованному медицинской помощи с целью минимизации расходов на страховые выплаты, а также на использование неэффективных, но менее затратных методов обследования и лечения. Покажем, что это мнение является ошибочным. Действительно, в этом случае увеличивается количество обращений за медицинской помощью, что влечет за собой убытки. Страховщик заинтересован в улучшении здоровья застрахованных, для чего он проводит профилактические мероприятия, способствующие снижению заболевания и стимулирует (при перезаключении договора страхования) здоровый образ жизни, применяя понижающие к страховым тарифам коэффициенты.

С другой стороны, страховщик контролирует объемы оказываемой застрахованному медицинской помощи, препятствуя избыточным назначениям обследований и лечения застрахованного, которое может негативно сказаться на его здоровье. При обращении застрахованного в медицинскую организацию основным его интересом является получение им обоснованного и достаточного для качественного и эффективного лечения объема медицинских услуг. Именно обоснованного и достаточного, поскольку в реальных жизненных ситуациях иногда лечащие врачи впадают в две крайности — либо назначают все подряд диагностические, консультативные или лечебные манипуляции, либо ограничиваются каким-нибудь минимумом. Причем оба варианта не отвечают интересам застрахованного.

При несоблюдении необходимого баланса в первом случае происходят потери времени клиента, его финансовые потери, а в некоторых случаях излишние непродуманные процедуры могут нанести прямо или косвенно вред здоровью застрахованного.

Отдельно остановимся на финансовых потерях клиента. Каждому клиенту по договору добровольного медицинского страхования назначается страховая сумма, в рамках которой и могут быть оказаны медицинские услуги. По сути, это деньги клиента. Необоснованное назначение каких-либо медицинских манипуляций уменьшает размер страховой суммы. При определенной ситуации в последующем страховой суммы может и не хватить на действительно необходимое клиенту лечение.

При назначении недостаточного объема услуг вред, наносимый здоровью некачественным лечением, приведет к более тяжелому течению заболевания, к возможным осложнениям. Это невыгодно страховщику, так как влечет за собой его дополнительные финансовые расходы.

Обратим внимание, что если больной не воспользовался услугами добровольного медицинского страхования, а заключил договор на оказание платных услуг, он остается один на один с медицинской организацией, не имея возможности правильно оценить как процесс обследования или лечения, так и их результат. Страховщик является в данном случае квалифицированной стороной, способной оценить и результат и процесс. Он делает это посредством организации контроля качества лечения.

Таблица 4.2. Сравнительная оценка платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования (МО — медицинская организация).