Хирургическое лечение рака желудка

Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении больных раком желудка. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем оперативного вмешательства может варьировать от выполнения эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка до выполнения травматичных расширенных комбинированных операций. В настоящее время довольно широко используются методики оперативных вмешательств на лимфатическом аппарате желудка (лимфодиссекции), которые позволяют наряду с удалением первичной опухоли удалить зоны лимфогенного метастазирования, что в ряде случаев положительно влияет на отдаленные результаты.

Сегодня выполняется 3 основных типа операций — гастрэктомия, субтотальная проксимальная и субтотальная дистальная резекции желудка. Гастрэктомия является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения рака желудка, составляя до 70% всех радикальных операций, и признается стандартной при условии сохранения селезенки и поджелудочной железы.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру выполненного оперативного вмешательства различают:

• 1) радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
• 2) условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;
• 3) паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо удаление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опухолевого процесса.

На современном этапе развития онкохирургии рака желудка при расширенных операциях японскими хирургами удаляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прогностическое значение, причем важно отношение числа метастатически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

По решению IV Международного конгресса по раку желудка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.

Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:

• 1) инвазия серозной оболочки;
• 2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улучшить отдаленные результаты, преимущественно за счет локализованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим путем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к максимально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метастазов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатическое поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Целесообразность различных вариантов расширенных и рас ширенно-комбинированных вариантов оперативного лечения распространенного рака желудка не определена. Данный вопрос требует дальнейшего исследования.

При хирургическом лечении 5-летняя выживаемость наблюдается в 12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость составляет 30−50%).

1. Дистальная субтотальная резекция желудка

Показанием к выполнению субтотальной резекции желудка является локализация опухоли в области нижней трети желудка экзофитного и язвенного характера.

Оперативное вмешательство выполняют из абдоминального доступа. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, после чего производят детальную ревизию органов брюшной полости с целью определения распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. Методика выполнения субтотальной резекции желудка может иметь некоторые отличия в зависимости от объема выполняемой лимфодиссекции.

Производится мобилизация желудка с большим сальником до селезенки. Раздельно перевязываются и пересекаются у основания правые желудочно-сальниковые вена и артерия. Производится скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки с перевязкой и пересечением у основания правой желудочной артерии. Следующим этапом выполняется прошивание аппаратом и пересечение двенадцатиперстной кишки за привратником. Культя ее ушивается двумя полукисетными и рядом узловых швов. Далее производится отсечение малого сальника непосредственно у края печени. Дальнейший ход операции может отличаться в зависимости от выполняемого объема лимфодиссекции.

При выполнении расширенной D2 лимфодиссекции скелетируются общая печеночная артерия, начальный сегмент гастродуоденальной артерии, воротная и подпеченочный сегмент нижней полой вены, чревной ствол, правая ножка диафрагмы, после чего левые желудочные вена и артерия перевязываются и пересекаются у оснований и следующим этапом скелетируются селезеночная артерия до ворот селезенки с перевязкой левых желудочно-сальниковых сосудов у основания.

При выполнении стандартного объема лимфодиссекции в объеме D1 скелетирование сосудистых структур «центральной зоны» не производится и за отсечением малого сальника следует этап пересечения левых желудочных сосудов.

По малой кривизне желудок мобилизуется до пищевода, по большой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки и резецируется, после чего препарат удаляется единым блоком.

Гастроэнтероанастомоз чаще формируется по методике Бильрот-II в модификации Бальфура (впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки с брауновским соустьем), несколько реже — по методике Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера (гастроэнтероанастомоз на короткой петле тощей кишки).

2. Проксимальная субтотальная резекция желудка

Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют редко. Подобный объём операции допустим лишь при экзофитных опухолях размером менее 4 см, локализующихся в проксимальном отделе, не прорастающих в серозную оболочку, и при отсутствии метастазов в лимфатических узлах, располагающихся по правому краю большой кривизны, а также супраи субпилорических. Проксимальная резекция включает удаление всей малой кривизны с пересечением пищевода на расстоянии 5—6 см от края опухоли и завершается формированием анастомоза между пищеводом и культёй желудка.

3. Гастрэктомия

Показанием к выполнению гастрэктомии является локализация опухоли в средней и верхней трети желудка, а также инфильтративный тип роста опухоли вне зависимости от локализации.

Оперативное вмешательство выполняют чаще из абдоминального доступа, реже, при вовлечении в опухолевый процесс дистальных отделов пищевода, используют торакоабдоминальный доступ.

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, после чего производят детальную ревизию органов брюшной полости с целью определения распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. Методика выполнения гастрэктомии может иметь некоторые отличия в зависимости от объема выполняемой лимфодиссекции.

Гастрэктомия начинается с мобилизации желудка с большим сальником со стороны большой кривизны от выходного отдела и начального отдела двенадцатиперстной кишки до селезенки. Далее раздельно выделяют, перевязывают и пересекают у оснований правые желудочно-сальниковые вену и артерию. После этого производится скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, в ходе которой перевязывается и пересекается у основания правая желудочная артерия.

Следующим этапом осуществляют пересечение двенадцатиперстной кишки за привратниковым жомом после ее предварительного прошивания сшивающим аппаратом. Культя двенадцатиперстной кишки с наложенным скрепочным швом ушивается двумя полукисетными и рядом узловых швов.

Производят отсечение малого сальника. Желудок смещают книзу и влево, после чего пересекают между зажимами и лигируют малый сальник непосредственно у края печени.

Дальнейший ход оперативного вмешательства зависит от выполняемого объема лимфодиссекции. При выполнении стандартного объема вмешательства на лимфатическом аппарате желудка (D1 лимфодиссекция) следующим этапом является раздельная перевязка и пересечение у основания левых желудочных сосудов — вены и артерии. При выполнении лимфодиссекции в объеме D2, и как одного из этапов лимфодиссекции в объеме D3, перед этой манипуляцией производят скелетирование общей печеночной артерии, начального сегмента желудочно-двенадцатиперстной артерии, воротной и подпеченочного сегмента нижней полой вены, правой ножки диафрагмы, а также чревного ствола, селезеночной артерии до ворот селезенки с перевязкой левых желудочно-сальниковых сосудов у оснований и обнажением левой ножки диафрагмы после поэтапной перевязки и пересечения желудочно-селезеночной связки.

Далее выделяется пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы и пересекается над кардиальным отделом, после чего препарат удаляется единым блоком и начинается восстановительный этап операции.

Существуют разнообразные способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто формируют позадиободочный эзофагоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки в модификации Цацаниди, реже — на петле тонкой кишки в модификации Гиляровича-Грехема и еще реже анастомоз формируют аппаратным способом.

После окончания восстановительного этапа операции осуществляется контрольный осмотр брюшной полости направленный на выявление возможных источников кровотечения и отсутствие инородных тел, после чего устанавливаются дренажи в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства. При необходимости дренируют и другие отделы брюшной полости.

4. Комбинированные операции при раке желудка

При прорастании опухоли желудка в соседние органы широко применяются резекции вовлеченных структур (печени, толстой кишки, почки, поджелудочной железы, надпочечника, селезенки). При отсутствии отдаленных метастазов в печени, по брюшине, «пакетов» региональных узлов могут выполняться такие обширные операции, как гастропанкреатодуоденальная резекция.

Вопрос об обязательной спленэктомии при лимфодиссекции D2 также является дискуссионным. Сторонники спленэктомии считают, что без нее невозможно удаление лимфоузлов ворот селезенки, противники указывают на редкость метастазирования РЖ в указанную зону, например, при дистальном РЖ, а также на увеличение риска панкреатического свища и поддиафрагмального абсцесса.

Аналогичные аргументы приводятся и в случае резекции тела и хвоста поджелудочной железы при отсутствии явных признаков врастания в поджелудочную железу. При раках проксимального отдела, опухолях задней стенки тела больше 2 см в диаметре большинство авторов производят спленэктомию. Роль спленэктомии как таковой на прогноз при РЖ изучается. При распространенных формах иногда проводятся операции с резекцией артерий чревного ствола или его полной перевязкой (операция Appleby), эвисцерации левого верхнего квадранта брюшной полости, включающей гастрэктомию, спленэктомию, субтотальную панкреатэктомию, резекцию поперечноободочной кишки, левостороннюю адреналэктомию (left upper abdominal evisceration) и т. д.

5. Органосохраняюшие операции

При условии раннего обнаружения рака желудка, когда новообразование прорастает только слизистый и подслизистый слои оболочки органа, возможно осуществление органосохраняющих вмешательств, которые на современном этапе приобретают в онкологической практике все большее и большее значение. Операция при этом может быть проведена с применением эндоскопической техники: под контролем специальной аппаратуры врач наименее травматичным для больного способом удаляет перерожденные участки, не затрагивая здоровые ткани.

В ходе этой процедуры на первом этапе, используя особые специфические красители, хирург определяет размеры опухоли и намечает границы планируемой зоны резекции слизистой оболочки желудка при помощи электрокоагуляции. Затем аккуратно производит гидропрепаровку тканей с целью предупреждения перфорации стенки органа и обеспечения наилучшего визуального контроля среза. Далее электроножом, введенным через инструментальный канал эндоскопа, убирают все пораженные ткани до мышечной оболочки (т.е. слизистую и подслизистый слой) с последующим гемостазом.

6. Паллиативные операции

При запущенных формах рака желудка в зависимости от конкретной клинической ситуации пациенту может быть проведен один из двух вариантов паллиативных операций. Первый тип вмешательств не ликвидирует очаг поражения и направлен на то, чтобы улучшить питание и общее состояние больного посредством наложения обходного пути между желудком и тонкой кишкой. При этом формируется гастроэнтероанастомоз, выполняются еюнои гастростомии, облегчающие проведение лекарственной терапии, поскольку истощенный, ослабленный вследствие голодания больной не в силах выдержать лечение. По сути, техника таких операций аналогична обычной резекции желудка, но не включает удаление лимфоузлов и/или метастазов.

Второй тип операций предполагает иссечение первичный опухолевого очага либо метастазов путем осуществления паллиативных резекций, паллиативной гастрэктомии и удаление метастазов. Он также позволяет рассчитывать на увеличение эффективности последующей радиои химиотерапии.

Наиболее частое паллиативное вмешательство у данной категории пациентов — это создание желудочно-кишечного анастомоза при неоперабельном раке, локализующемся в выходном отделе желудка. Смысл такого рода операций заключается в наложении соустья между желудком и тощей кишкой. На современном этапе врачи чаще производят заднюю, или позадиободочную гастроэнтеростомию и реже переднюю, или впередиободочную. В первом случае хирург через отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки выводит заднюю стенку желудка и соединяет ее с петлей тонкой кишки, а во втором — проводит кишечную петлю впереди от поперечноободочной кишки, затем прикладывает ее к передней стенке желудка и соединяет с ним. На расстоянии 8−10 см ниже гастроэнтероанастомоза для улучшения эвакуации содержимого пищеварительного канала, как правило, дополнительно формируют межкишечный брауновский анастомоз.

Разрез брюшной стенки и нахождение петли тощей кишки производят так же, как при задней гастроэнтеростомии.

Для анастомоза берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50−60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника и поперечно-ободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки.

Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди поперечно ободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соустье по Брауну между проводящим и отводящим коленом.

К гастростомии обращаются при нарушении проходимости пищи на фоне наличия неоперабельного рака пищевода и проксимального отдела желудка. На сегодняшний день в распоряжении докторов имеется уже более ста различных модификаций этой операции, однако наиболее распространены методы Кадера и Витцеля.

При невозможности создания гастростомы пациентам с обширным злокачественным поражением желудка, сопряженным с нарушением проходимости, накладывают энтеростому, или кишечный свищ. Подобное хирургическое вмешательство является единственным способом облегчить состояние больного, у которого наблюдается неоперабельная форма рака резецированного желудка.

Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке. Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер Фолея. Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1 см от этого шва накладывается второй кисетный серозный шов и после погружения первого шва завязывается также и второй шов. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки.

Большим шприцем в желудок вводится стерильный изотонический физиологический раствор, таким путем производят контроль расположения и проходимости трубки.

Трубку выводят через нижний угол брюшной раны. Круглый участок желудка диаметром примерно в 2 см, где трубка выходит из канала, узловыми серозными швами прикрепляют к париетальной брюшине. Обычно в эти швы захватываются и края кожной раны. Таким образом, сопоставляются кожа, париетальная и висцеральная брюшина. При таком шве париетальная брюшина покрывает подкожную клетчатку и препятствует инфицированию ее в случае вытекания желудочного содержимого. Остальные части раны брюшной стенки послойно ушиваются.